全麻在ERCP中应用的观察
发表时间：2009-06-19 浏览次数：761次
作者：姜长林 曲向林 罗宏柏作者单位：黑龙江省大庆油田总医院疼痛科，齐齐哈尔医学院第十附属医院疼痛科 【关键词】 ERCP 近年来，ERCP作为胆管系统疾病的有效诊治手段在临床上的应用日益广泛，但由于其操作的特殊性使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好的耐受和配合操作。全麻能提高病人检查的顺应性。 1 资料与方法 1．1 一般资料 32例ASAⅠ～Ⅱ级的患者行全麻下ERCP检查，男20例，女12例，年龄52～82岁，体重（72±6）kg。单纯造影4例，内镜下治疗28例。 1．2 方法 施麻前用18～20G留置针开放大隐静脉，胶体与晶体溶液按1∶1比例补液1000～2000ml；术前30分钟肌注阿托品0.5mg；足量的胃镜胶进行口腔、咽喉和食道充分的表面麻醉，监测血压、心电及血氧饱和度；患者置于左侧俯卧位；施术前静脉注射芬太尼1～2μg/kg，3分钟后静脉注射丙泊酚1～2mg/kg，待患者进入麻醉状态后行ERCP检查；使用微量泵持续泵入丙泊酚2mg/kg/h，术中根据麻醉深度单次追加丙泊酚，在操作全部结束时停止用药。 2 结果 本组有6例SpO2一过性下降到90%以下，其中2例患者最低达到72%，停止操作、加压给氧、脱下颌和吸痰后SpO2回升到95%，直到检查结束；术中血压一过性升高超过基础数值25%以上者10例，经过加深麻醉后血压下降到或低于术前水平；一过性血压下降超过基础数值25%以上者5例，经过应用血管活性药和快速补液后血压回升；3例在胆道探察时出现心率减慢，静注阿托品0.25～0.5mg，维持心率在60次/分以上；术毕30分钟内患者全部清醒；除1例因喉痉挛终止检查外其余均完成检查；次日随访患者满意程度为100%。 3 讨论 近年来，ERCP作为胆管系统疾病的有效诊治手段在临床上的应用日益广泛［1-3］，但由于需要通过咽喉置入内镜及特殊的左侧俯卧体位，使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好的耐受和配合操作，给检查及治疗带来困难，甚至有患者因恐惧而放弃或者因不耐受中途放弃进一步治疗。根据这种情况，国外在进行ERCP时采用短效的基础麻醉取得了较好的效果。国内由于受到各种条件的限制，以往采用静脉注射安定镇静，但效果欠佳。文献报道大剂量丙泊酚对循环系统的影响呈剂量依赖性，较大剂量会出现循环抑制，术前注射阿托品可以保持循环系统相对稳定［4］；Heuss等［5］发现，用丙泊酚推注行内镜检查，ASAⅢ～Ⅳ级老年病人的循环和呼吸同ASAⅠ～Ⅱ级的患者一样安全的；国内郑志远［6］也有相似报道。本组ERCP是在丙泊酚复合芬太尼全麻下完成的，提高了患者对检查的依从性，使部分患者避免了手术治疗从而降低了费用，次日随访满意程度高，故认为此方法可行［7］，可供临床选用。但因无气管插管且体位特殊，宜加强监测，严密观察，随时做好复苏准备。
4 几点体会以飧读者
4．1 术前访视 注意患者的呼吸系统和循环系统情况 患有上呼吸道感染的患者在咽喉部位受到刺激后容易喉痉挛，应慎用全麻。本组患者中有一男性患者，上呼吸道感染第三天，虽然进行了充分的表面麻醉，术中仍出现喉痉挛，停止操作并经过加压给氧后好转，择期在清醒条件下完成检查。提示麻醉医师要严格掌握适应症。
4．2 注意术前血容量的补充 此种患者多天不进食，靠静脉营养维持，检查前需行甘露醇洁净肠道，故多呈脱水状态。在这种情况下静脉给予芬太尼和丙泊酚易导致血压下降，所以要提前输注1000～2000ml液体，甚至更多，液体种类胶体与晶体溶液按照1∶1比例，这对于术中的麻醉平稳来说是非常重要的。
4．3 表面麻醉 检查前10分钟用足量的胃镜胶进行口腔、咽喉、食道和胃充分的表面麻醉，减小十二指肠镜对以上部位的刺激，这样可以使麻醉平稳，减少麻醉药用量，检查结束后可尽早清醒。
4．4 术中体位 在全麻之前将右侧髋部垫高，术中保持侧腹卧位，防止胸腹同时受压，尽量减少体位对呼吸运动的影响。
4．5 术中监护 做该项检查的患者以中、老年居多，提前吸入高浓度的氧气，提高氧储备，术中持续吸氧5～8L/min；密切观察血压、心率、心律和血氧饱和度，及时处理出现的异常情况；必须有两个麻醉医生在场，一个医师用药，一个医师在患者头侧监测呼吸、循环情况，保证呼吸道通畅；抢救药品和急救设备准备齐全。
4．6 麻醉用药 此种检查时间长，用药多，清醒时间长，但是不能为了让患者及早清醒而少用药。这样可导致检查中患者知晓以及出现与浅麻醉有关的并发症例如：血压升高、心率快、屏气、喉痉挛等。使用微量泵持续用药可使血药浓度稳定，麻醉平稳。
4．7 术后护理 丙泊酚复合芬太尼的清醒时间患者偏长，检查结束后有较长时间的嗜睡，但是经过SpO2的监测，未发现有SpO2下降的病例。术毕按照全麻一样进行术后护理，去枕平卧和吸氧等。清醒后24小时内不宜做精细操作，例如驾驶机动车辆等活动。
【参考文献】 ［1］ 沙损石.胆管梗阻性疾病ERCP的临床应用［J］.临床消化病杂志，2003，15(2):80
［2］ 李兆申.ERCP临床应用进展［J］.中华消化内镜杂志，2004，21(4):223
［3］ 何丽娟，司徒娥，叶扬娥，等．ERCP诊治胆胰疾病的临床应用［J］.吉林医学，2006，27(9)：1042-1043
［4］ Matsuki A, Ishihara H, Kotani K, et al. Clinical study of propofol in male volunteers［J］.Masui,2003,52(2):135-142
［5］ Heuss LT, Schnieper P, Dreue J, et al. Safety of propofol for conscious sedation during endoscopic procedures in high-risk patients-a prospective controlled study［J］.Am J Gastroenterol,2003,98(8):1751-1757
［6］ 郑志远，卢振和，高崇荣，等．大剂量丙泊酚用于ERCP术中镇静及镇痛效果观察［J］.实用医学杂志，2005，21(22)：2571-2572
［7］ 陈培桓，卢振和，高崇容．舒芬太尼复合丙泊酚在内镜逆行胰胆管造影术麻醉的观察［J］.广东医学，2006，27（1）：75-76
