喉罩通气用于妇科腹腔镜手术的临床观察
发表时间：2009-06-19 浏览次数：849次
作者：付爱丽作者单位：322200 浙江省浦江人民医院麻醉科 【关键词】 腹腔镜 喉罩(LMA)开创了一种新的无创通气模式，具有对咽喉部损伤小、麻醉效果可靠、手术后并发症少等优点，现已在临床得到广泛应用［1］。LMA在妇科腹腔镜手术中一直存在争议。作者于2006年9月至2007年5月，采用LMA并与传统气管内插管方法进行临床应用对比研究，以探讨LMA应用于妇科腹腔镜手术的效果和安全性，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 择期行妇科腹腔镜手术患者88例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，均无头颈部活动或张口受限；手术包括输卵管粘连松解术、卵巢囊肿剥出术，麻醉患者随机分成两组（L组为喉罩组，T组为气管插管组,各44例，年龄19～38岁；体重42～62 kg。术前血、尿常规，肝、肾功能，X线胸片，心电图无明显异常。 1.2 麻醉方法 均为全身麻醉。术前均肌注阿托品0.5mg,常规禁食、禁水6h,常规插胃管。入手术室后建立静脉输液通路,常规输注乳酸钠林格液,麻醉前输液10ml/kg,监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼气末二氧化碳分压（PetCO2）。患者仰卧，头颈部处于正中位，面罩吸氧5min。麻醉诱导均采用咪哒唑仑0.０5mg／kg、芬太尼3.5μg／kg、丙泊酚2～3mg/kg,待患者意识消失，阿曲库铵0.4～0.6 mg/kg静脉注射。L组诱导后置入LMA(英国××公司）。LMA根据体重选择3～4号，由经验丰富的同一麻醉师将LMA置入。T组喉镜引导下经口明视置入内径（ID）7.0～7.5mm气管导管，两组均接同一麻醉机行间歇机械正压通气，设置潮气量8～10ml/kg,呼吸频率14次/min,吸呼比1:2.0。所有患者术中继续采用输注异丙酚和瑞芬太尼维持麻醉，同时采用脑电双频指数（BIS）监测麻醉深度，BIS值控制在40～60,并适当调整异丙酚、瑞芬太尼的量。气腹后根据CO2变化，适当调整潮气量(Vt)和呼吸频率(RR)以维持PetCO2在30～45mmHg,术中维持CO2气腹内压在12 mmHg左右。术毕常规进麻醉恢复室拔除LMA或气管导管。 1.3 观察指标 记录两组患者气腹前后的气道峰压(PPEAK)和PetCO2。于插管前即刻、插管后1min、拔管前即刻和拔管后1min记录MAP和HR；观察插管或置入LMA时、拔除前后及术中是否出现呛咳、体动、反流、呕吐、误吸等，记录术后144min咽痛、恶心、呕吐发生率、每例异丙酚、瑞芬太尼用药总量。 1.4 统计学处理 采用ＳＰＳＳ 11.0统计软件。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用双因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。 2 结果 两组患者一般情况和异丙酚、瑞芬太尼总用量比较见表1；两组在间歇正压通气(IPPV)期间，PPEAK和PetCO2随麻醉、气腹的影响变化见表2。L组首次置管通气成功率为95%，T组有2例进行2次操作后成功。两组SpO2一直保持 98%～100%。两组插管前后、拔管前后MAP和HR比较见表3。两组患者术中均未见体动，无呛咳、呕吐、反流、误吸的发生。但拔管时，T组75%（33例）出现呛咳或挣扎反应，术后144min咽痛、恶心、呕吐发生率分别为13%(6例)和20%（9例）,而L组均无拔管反应和术后咽痛。 表1 喉罩组和气管插管组一般情况和麻醉药总量比较（略）
与T组比较P<0.05
表2 喉罩组和插管组气腹前后的PPEAK和PetＣＯ2变化（略）
与气腹前比较▲P<0．01
表3 喉罩组和插管组各时点血流动力学变化（略）
与基础值比较#P<0．01，与L组比较▲P<0．05
3 讨论 妇科腹腔镜手术因创伤小、术后恢复快、患者住院时间短等优点，在临床上应用日益广泛。但是全麻气管插管时，喉镜窥喉使会厌感受器、舌根颈部肌肉、深部感受器以及气管黏膜受机械性刺激，激活了肾上腺能系统及血管紧张素系统，引起肾上腺髓质释放儿茶酚胺致血压升高，心率增快，从而增加耗氧量，加重心血管负担［１］。置入LMA时对声门无刺激，不影响气管黏膜纤毛运动，其突出优点是消除对气管及喉头的机械性刺激［2］。本研究结果表明， LMA插管和拔管过程引起的血流动力学变化较轻微，其要求的麻醉深度较浅，易于耐受，而且术后咽痛等并发症的发生率低；而气管导管的插入和拔管则引起较显著的心血管应激反应；拔管时气管导管的刺激较大，患者难以耐受，说明置LMA在减少插管应激反应和预防术后并发症的发生等方面优于气管插管，提示某些有心、脑血管病变的手术患者，喉罩可以避免气管插管带来的心血管方面严重并发症。
妇科腹腔镜手术时，CO2人工气腹可使腹腔内压增高与膈肌上移，胸肺顺应性显著减小，气道压增高［3］。本研究患者亦出现气腹后PPEAK和PetＣＯ2 升高，但整个麻醉及手术过程中LMA在腹腔镜手术中达到的通气效果与气管导管是等同的，术中喉罩组未见反流、误吸发生，这与喉罩增强了会厌开口周围的密封性，可耐受较高的气道压力，而且有一条引流管可引流胃内气体或液体，避免胃胀气等因素有关。但应强调喉罩可耐受的最大压力约为30cmH2Ｏ，故气腹压不能过高。本组CO2人工气腹压维持在12mmHg, PPEAK控制<30cmH2Ｏ。作者认为， LMA全麻具有操作简便，血液动力学平稳，通气可靠，不增加术中管理的难度，术后并发症发生少，只要掌握好适应证，选择合适的患者，用于妇科腹腔镜手术麻醉是可行的。
【参考文献】 1 Wilson IG,Fell D,Robinsion SL,et al.Cardiovascular responses toinsertion of the laryngeal mask airway.Anaesthesia,1992.47:300～302.
2 Gaitini L,Vaida S,Somri M,et al.An enaluation of the laryngealtube during general anesthesia using mechanical ventilation.Anesth Analg,2003,96(7):1750～1755.
3 Smith I.Anesthesia for laparoscopy with emphasis on outpatient laparoscopy. Anesthesiol Clin North Am,2001,19(1):21～41.
