有关单次硬膜外术后镇痛的研究
发表时间：2009-06-19 浏览次数：849次
作者：移小峰 冯昌栋 张慧娟 杨建平 【关键词】 术后镇痛 【摘要】 目的 研究单次硬膜外术后镇痛（不使用镇痛泵）不同配方的优缺点，从而探讨单次硬膜外镇痛是否能在某些情况下替代镇痛泵的使用，减轻一些病人的经济负担。方法 择期行下肢手术患者90例(所有患者均无心、肺、肾病史,也无精神病史)，ASAⅠ～Ⅱ级,年龄19～66岁，随机分为吗啡组（M组，30例），芬太尼组（F组，30例），曲马多组（Q组，30例）。术前肌注阿托品和鲁米那。手术均采用硬膜外麻醉（效果不佳的除外）。所有患者术中均采用0.5%的布比卡因。M组术后硬膜外注入吗啡2mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；F组术后硬膜外注入芬太尼0.1mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；Q组术后硬膜外注入曲马多100mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；注射完后均拔除硬膜外导管。术后用视觉模拟量表来观察患者术后镇痛效果及不良反应、镇痛持续时间。结果 所有患者在镇痛有效时间内，其术后镇痛效果均满意；其中M组的镇痛持续时间为56±9h，F组的术后镇痛持续时间为21±4）h，Q组患者的术后镇痛持续时间为（49±8）h。3组的术后镇痛持续时间中，M组和Q组明显长于F组(P＜0.01),但M组与Q组相比，无统计学差异。M组有21例出现尿潴留，12例出现皮肤轻度骚痒；F组和Q组无任何并发症出现。结论 在单次硬膜外术后镇痛中，吗啡与地塞米松联合的术后镇痛持续时间长，但并发症多，给患者在镇痛的同时增加了痛苦；而地塞米松联合曲马多的术后镇痛时间不仅长，无副作用，且操作方便，经济实用。 【关键词】 术后镇痛 吗啡 芬太尼 曲马多 地塞米松 术后镇痛术已广泛用于临床，但往往均使用术后病人自控镇痛（使用镇痛泵），由于镇痛泵及使用药物的价格问题，给一些病人增加了经济负担。本研究旨在研究单次硬膜外术后镇痛（不使用镇痛泵）不同配方的优缺点，从而探讨单次硬膜外镇痛是否能在某些情况下替代镇痛泵的使用，减轻一些病人的经济负担。现报道如下。 1 资料和方法 1.1 病例选择和分组 择期行下肢手术患者90例(所有患者均无心、肺、肾病史,也精神病史)，ASAⅠ～Ⅱ级,年龄19～66岁，随机分为吗啡组（M组，30例），芬太尼组（F组，30例），曲马多组（Q组，30例）。术前肌注阿托品和鲁米那。手术均采用硬膜外麻醉（效果不佳的除外）。所有患者术中均采用0.5%的布比卡因。所有患者的年龄、身体质量、ASA分级无明显差异。 1.2 镇痛方法 M组术后硬膜外注入吗啡2mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；F组术后硬膜外注入芬太尼0.1mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；Q组术后硬膜外注入曲马多100mg、地塞米松10mg、0.2%的布比卡因3ml，共6ml；注射完后均拔除硬膜外导管。 1.3 观察指标 用视觉模拟量表（visual analogue scale,VAS）术后用来观察患者术后镇痛效果及不良反应、镇痛持续时间。 1.4 统计学分析 组间比较采用方差分析（运用SPSS软件），P＜0.05认为有统计学差异。 2 结果 所有患者在镇痛有效时间内，其术后镇痛效果均满意；其中M组的镇痛持续时间为（56±9）h，F组的术后镇痛持续时间为（21±4）h，Q组患者的术后镇痛持续时间为（49±8）h。M组有21例出现尿潴留，12例出现皮肤轻度骚痒；F组和Q组无任何并发症出现。3组的术后镇痛持续时间中，M组和Q组明显长于F组(P＜0.01),但M组与Q组相比，无统计学差异。（见表1）
表1 单次硬膜外术后镇痛不良反应及镇痛持续时间的比较（略）
讨论
硬膜外术后镇痛普遍采用局麻药和麻醉性镇痛药混合，所导致的副作用基本是由麻醉性镇痛药所引起。主要包括恶心呕吐、尿潴留、皮肤骚痒及呼吸抑制等。地塞米松属于长效肾上腺皮质激素，加入单次硬膜外术后镇痛中，大大延长了麻醉性镇痛药的药理作用。其可能机制是地塞米松具有较大分子和复杂的空间结构，从而影响了麻醉性镇痛药的释放和吸收过程，使其作用明显延长。另外地塞米松可能是通过中枢和外周两种途径抑制5-HT的产生和释放，也可能是改变血脑屏障对血清蛋白的通透性，降低血液中5-HT作用于大脑后极区化学催吐感受区的浓度，从而抑制了恶心呕吐［1］。有文献报道，地塞米松的抗恶心呕吐作用等于或优于一般抗呕吐药，如胃复安、氟哌啶、枢复宁等［2］。本研究结果也显示，在单次硬膜外术后镇痛中地塞米松均可明显消除吗啡、芬太尼及曲马多所致的恶心呕吐，效果理想。但对于吗啡所致的尿潴留及皮肤骚痒却无能为力。
汪小梅等［3］将吗啡、布比卡因和地塞米松配伍用于单次硬膜外术后镇痛，同时将单纯使用布比卡因及地塞米松作为对照组，结果发现其术后镇痛持续时间明显长于对照组。杨康等［4］学者采用硬膜外配伍不同镇痛药液术后连续自控镇痛及单次注药镇痛，观察术后镇痛效果及优良率、不良反应。结果发现连续自控镇痛与单次地塞米松镇痛效果确切、持久，优于对照组；其优良率是地塞米松组优于自控组，这一结果表明，低浓度布比卡因、芬太尼、地塞米松联合用于单次硬膜外术后镇痛可获得良好和持久的镇痛效果。
吗啡、芬太尼及曲马多均是麻醉性镇痛药。其中芬太尼作用时间最短，因而在本研究中，出现了芬太尼组的镇痛持续时间也同样是最短；吗啡和曲马多的镇痛持续时间相差无几，但在副作用方面，吗啡要比曲马多的多，且有些发生率高。本研究中我们发现地塞米松能完全消除曲马多的副作用，但对于吗啡只能部分消除。
综上所述,单次硬膜外术后镇痛中，吗啡与地塞米松联合应用可使术后镇痛持续时间长，但并发症多，给患者在镇痛的同时增加了痛苦；而地塞米松联合曲马多的术后镇痛时间不仅长，无副作用，且操作方便，经济实用。
参 考 文 献
［1］ 肖少华,谢守德，杨昌明.地塞米松预防腹腔镜胆囊切除术恶心呕吐的临床观察［J］.中华麻醉学杂志，2000，20（9）:558
［2］ Wang JJ,Hu ST,Liu YH,et al.Dexamethasone epidural morphing-related nausea and vomiting［J］.Anesth Analg,1999,89（1）:117-120
［3］ 汪小梅，葛卫红，程俊，等.吗啡、布比卡因及地塞米松配伍用于硬膜外术后镇痛的研究［J］.临床麻醉学杂志，2002，18（3）：139-140
［4］ 杨康，薛朝润，钟超.硬膜外地塞米松脊柱手术术后镇痛的影响［J］.中国医刊，2004，39（6）31-32
