丙泊酚复合氯胺酮在小儿麻醉中的临床应用
发表时间：2009-06-19 浏览次数：795次
作者：葛莉作者单位：江苏省如皋市人民医院麻醉科， 江苏 如皋 226500 【关键词】 丙泊酚 氯胺酮 小儿麻醉 丙泊酚是一种非巴比妥类新型的速效短效的静脉全麻药，可反复间断或连续给药而无药物蓄积作用，因而可控性强，但镇痛作用较弱，目前已广泛应用于临床。氯胺酮具有镇痛作用强及交感兴奋作用的特点。我院自2000年8月以来将两者联合应用于小儿患者的麻醉，取得满意的麻醉效果，现将麻醉体会总结报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料：随机选择45例患儿，男29例，女16例，年龄1～9岁，体重9～21㎏。ASA Ⅰ—Ⅲ级。手术种类：小儿肠套4例、腹股沟斜疝16例、急慢性阑尾炎7例、会阴部手术18例。手术平均时间0.5～2.5ｈ。 1.2 麻醉方法：手术前一天询问病史、体格检查及实验室检查。手术前禁食6～8ｈ、禁饮4～6ｈ。术前30ｍｉｎ肌注阿托品0.01～0.02㎎/㎏，苯巴比妥钠2㎎/㎏。不合作患儿肌注氯胺酮4～6㎎/㎏作为基础麻醉，待患儿入睡后开放静脉持续静注丙泊酚3㎎/㎏.ｈ－1。合作儿开放静脉，先静注氯胺酮1～2㎎/㎏，丙泊酚1～2㎎/㎏后，持续静注丙泊酚3㎎/㎏.ｈ－1。术中根据麻醉的深度、手术时间需要予以调整药物剂量，维持麻醉作用，术毕前5ｍｉｎ停药。麻醉过程中加强呼吸管理，保持自主呼吸、面罩给氧，并连续监测BP、HR、SPO2、RR，密切观察患儿麻醉期间的各种反应。记录术前、术中的 MAP、HR、SPO2、RR。取术中4次数值的平均值与术前比较，停药后记录患儿完全清醒时间及术后躁动、恶心、呕吐情况，并观察术后24ｈ的副作用。 2 结果 本组患儿在术中MAP（10±1）kPa、HR（119±12）次∕分、SPO297～100﹪、RR（24±4）次∕分与术前比较：MAP（9±1）kPa、HR（110±12）次∕分、SPO297～100﹪、RR（23±4）次∕分，差异无显著性（Ｐ﹥0.05）。45例患儿麻醉效果满意，术中无恶心、呕吐、呛咳、头动等不良反应，3例患儿术中刺激强时出现肢动，经适当加大丙泊酚用量后好转。术后清醒时间15±7 ｍｉｎ。 3 讨论 丙泊酚是一种安全有效的静脉麻醉药，作用迅速,一次臂—脑循环时间即可产生麻醉作用;诱导平稳,清除半衰期较短,代谢完全，反复用药无蓄积作用;苏醒迅速而安全,无兴奋现象,具有一定的镇吐功能，但其具有剂量相关性呼吸、循环抑制作用，据有关文献报道［1］，丙泊酚诱导后通过抑制心肌和扩张外周血管且有效抑制交感神经活性，常使患儿心率、血压下降10～25﹪，每搏量下降20﹪左右。氯胺酮具有镇痛作用强,加之有支气管扩张作用,临床剂量仅有轻微的呼吸抑制,具有兴奋交感神经，增加外周血管阻力,使心率增快、血压升高，加重术中的应激反应作用，术后恶心、呕吐、躁动等不良反应，发生率高；本组患儿在整个手术过程中心率、血压基本平稳，与以下因素有关：①为防止丙泊酚诱发循环方面的不良反应，本组患儿均在术前1h内按15～20ｍ｜/㎏补足血容量。②由于复合一定剂量的氯胺酮，相对减少丙泊酚的用量。当与丙泊酚复合施行静脉麻醉时，既减少丙泊酚心血管抑制，又可防止氯胺酮的心血管系统兴奋作用，使麻醉期间的循环更趋平稳。③在丙泊酚维持麻醉时采用不同速度输注（即二级输注法：先快速输“负荷”量，然后慢速输“维持”量）能维持心血管的稳定性，减少对心血管方面的抑制作用，将不良反应降至最低限度。另外丙泊酚能有效抑制氯胺酮苏醒期精神症状等不良反应，有文献报道，丙泊酚可明显抑制氯胺酮诱导的c—fos蛋白在后扣带等大脑皮质区的表达，阻断NMDA受体拮抗剂所致的大脑皮质神经元毒性，减轻神经元的病理损害［2］，而发挥抑制氯胺酮精神症状和神经元的损害作用。在小儿麻醉中，呕吐发生率较高，由于丙泊酚能增强大脑皮质GABA能神经元，还具有抗5-HT3的作用，有一定的镇吐功能，呕吐发生率明显降低，从而使麻醉维持平稳，且术后苏醒时间较单独应用氯胺酮明显缩短，苏醒过程平稳［3］。
丙泊酚、氯胺酮对患儿呼吸均有一定的抑制作用，表现为呼吸暂停、频率减慢和潮气量减少，这与注药速度、剂量呈正相关。我们采用微量泵静脉持续给药，使用最小有效剂量逐渐达到稳定的血药浓度，对呼吸影响小，无明显的抑制作用，但由于患儿耐缺氧能力差，故仍需加强呼吸功能监测，并常规给予面罩供氧，同时做好气管插管和人工呼吸的准备。 总之，丙泊酚复合氯胺酮麻醉用于小儿患者，从药理学上具有优势互补的特点，术中采用微泵持续给药，更使呼吸、循环稳定、恢复快，术后恶心、呕吐、躁动、低氧血症等不良反应少见，只要加强麻醉期间监测和管理，本法对小儿患者短小手术的麻醉是有应用价值的。
【参考文献】 ［1］ Smith I,Write PF,Nathanson M ,et al .Propofol :an update on it′s clinical use［Ｊ］.Anesthesiology,1994,81:1005-1043.
［2］ Nakao S,Adachi T,Murakaw M,et al.Halothane and diazepam inhibit Ketamine induced cfos expression in the rat cinpulate cortex［Ｊ］.Anesthesiology,1996,85:874－882．
［3］ 鲁惠顺.氯胺酮并丙泊酚对小儿麻醉苏醒的影响［Ｊ］．临床麻醉学杂志，1998，14：101．
