球结膜下麻醉行抗青光眼术的临床研究

作者：黎春雷作者单位：广东省茂名市人民医院， 广东 茂名 525000)  【摘要】  目的：评价球结膜下麻醉在抗青光眼手术中应用的可行性、安全性和麻醉效果。 方法:对65例110眼青光眼手术用2%利多卡因球结膜下浸润麻醉，并与同期在球后麻醉下行滤过性青光眼手术的55例96眼对比，分析其麻醉效果及需注意的技巧。 结果:球结膜下麻醉用于青光眼手术，麻醉镇痛效果良好，患者合作良好，简化了麻醉和手术步骤，缩短了手术时间并能避免球后麻醉的并发症。结论:球结膜下麻醉对于抗青光眼手术是一种有效、安全、快捷、并发症少的麻醉选择，并且容易推广应用。 【关键词】  球结膜下麻醉 抗青光眼术　　Clinical Study of Subconjunctival Anesthesia in Anti-glaucoma Surgery 　　LI Chun-lei,  JIANG Bo,  GAO Mu-jie　　(Maoming City People’s Hospital,Guangdong Maoming 525000, China)   Abstract：Objective: To evaluate  the  feasibility, reliability and analgesia  effect of subconjunctival anesthesia in anti-glaucoma surgery. Methods:65 cases (110 eyes) were  performed anti-glaucoma surgeries under subconjunctival anesthesia with 2% Lidocaine, contrast with 55 cases (96 eyes) under retrobulbar anesthesia.The  anesthesia  effect was  analyzed and anesthetic technic was commended. Results:The  application  Of subconjunctival anesthesia  in  anti-glaucoma  surgery  can  give  a  good cooperation in course ,and avoid the complications of  retrobulbar anesthesia and reduce  program  of anesthesia and  surgery, shorten  the surgical time  with satisfactory anesthesia effect.Conclusions:Subconjunctival anesthesia is effective, safe alternative in anti-glaucoma surgery, it can  refer less anesthetic complications and more short surgical time. It is easy to be  applied widely.    Key words:  Subconjunctival anesthesia;  Anti-glaucoma  surgery    传统的抗青光眼术尤其是小梁切除术的常规麻醉是球后阻滞麻醉，对患者的刺激损伤大，增加病人的痛苦，并发症较多，报道有球后出血、视神经损伤、急性缺血性视神经病变、视网膜中央动脉或中央静脉阻塞、眼球穿孔伤、上睑下垂及心血管病发作等［1］。 随着眼科显微手术技术，青光眼手术可以在较短的时间完成，球后阻滞麻醉就显得不够简易、方便、安全，我们根椐眼球的解剖、生理、睫状长神经的走向、支配部位等，采取球结膜下麻醉的方法施行抗青光眼术。我院1999～2005年采用球结膜下麻醉行青光眼术65例110眼，均取得了良好的效果，现报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料：球结膜下麻醉组病例为1999年1月至2005年6月在我院收治并进行手术治疗的病例，共65例110眼，其中男19例，女46例，年龄15～81岁(平均53.2±14.7)。其中单眼手术22例，双眼手术43例。原发急性闭角型青光眼29例58眼，原发慢性闭角型青光眼13例19眼，原发性开角型青光眼17例27眼，激素性青光眼6例6眼；其中管状小视野、低视力的晚期青光眼12例16眼。对照组(球后麻醉组)：55例96眼同期在球后麻醉下行滤过性青光眼手术的患者作为对照组，其中男14例，女39例，年龄18～78岁(平均56.8±11.2岁)。单眼手术14例，双眼手术41例。原发急性闭角型青光眼25例50眼，原发慢性闭角型青光眼10例17眼，原发性开角型青光眼15例24眼，继发性青光眼5例5眼，其中管状小视野、低视力的晚期青光眼10例12眼。

　1.2  麻醉方法：球结膜下麻醉：采用1%丁卡因滴眼液术前术眼结膜囊内滴药，每次1～2滴， 每隔2～3min滴1次，共3次后开始手术，行滤过性手术者于上直肌提吊前予2%利多卡因0.3～0.6ml结膜下浸润麻醉。行周边虹膜切除术者仅在12点角膜缘旁的球结膜下注入0.1ml～0.2ml 2%利多卡因。在剖切巩膜瓣时如患者有疼痛感，再追加滴1%丁卡因滴眼液于表面巩膜1～2次。切除小梁与虹膜前如患者有疼痛感，追加滴2%利多卡因注射液于小梁与虹膜表面稍等5～10s后继续手术。球后麻醉：表面麻醉同前，然后抽取2%利多卡因5ml， 用5号针头在眶下缘中外1/3交界处垂直刺入眶内，深约1.5cm，然后针尖稍斜向鼻上方， 慢慢剌入约2cm，有突破感后，回抽无血，注入药液2～3.5ml，按压眼球。　　1.3  手术方法：术前常规使用镇静剂、止血剂。手术操作均在显微镜下进行。周边虹膜切除术按常规操作。滤过性手术采用常规小梁切除术、复合式小梁切除术两种方式。作以上穹窿为基底的结膜瓣或以角膜缘为基底的结膜瓣，做1/3～2/3巩膜厚度的巩膜瓣3mm×3～4mm，行复合式小梁切除术者术中使用丝裂霉素，切除小梁约1～1. 5mm×1. 5～2mm， 置调整缝线，并做相应虹膜周切口，术中形成前房，术毕球结膜下注射地塞米松2mg加庆大霉素2万u， 术眼包眼。　　1.4  术中麻醉效果评价标准［2］：麻醉效果分三级。I级，术中完全无疼痛，眼位配合好，无挤眼动作，手术配合良好；II级，术中轻微疼痛，追加滴药1～2次后，偶尔有挤眼及眼球摆动，可以耐受配合手术完成，III级，术中疼痛较剧烈，追加滴药2～3次后，仍难以忍受，挤眼运动频繁，配合欠佳，但尚能勉强完成手术，或完全不能耐受改用球后麻醉后完成手术。　　1.5  统计方法： X2检验。　　2  结果　　球结膜下麻醉组65例110眼抗青光眼手术中，周边虹膜切除术36眼，常规小梁切除术47眼，复合式小梁切除术27眼。周边虹膜切除术通过球结膜下麻醉，麻醉效果达I级36眼，占该术式100%。球后麻醉组全部为滤过性手术，其中常规小梁切除术59眼，复合式小梁切除术37眼。两组病例滤过性手术的麻醉效果的比较见表，统计学表明无显著性差异 (P>0.05)。II级麻醉效果中常规小梁切除术8眼部分患者在上直肌缝线、剪切虹膜时有轻微胀痛感，但不影响手术操作；III级麻醉效果4眼追加麻醉药数次后完成手术，无1眼改用球后麻醉。球后麻醉组中III级麻醉效果的4眼也通过追加麻醉药后完成手术。两组手术前后视力改变无显著意义，所有患者均未发生毒性反应和过敏反应或其他严重并发症。球结膜下麻醉组所有管状小视野、低视力的晚期青光眼患者术中均未发生一过性失明，球后麻醉组的管状小视眼有2眼一过性失明或短暂性视野显著缩窄，经治疗后恢复。

　　表1  滤过性抗青光眼手术的麻醉效果比较（略）

　　X2=0.1516     P>0.05

　　3  讨论     　　球后麻醉有麻醉效果好、限制眼球运动等优点，是眼科内眼手术中最常用的麻醉方法，但其并发症较多，而且部分是严重的并发症［3］， 其并发症主要有：球后出血、视神经损伤、急性缺血性视神经病变、 视网膜中央动脉或中央静脉阻塞、眼球穿孔伤、血管痉挛性黑朦、对侧眼黑朦、对侧眼视力下降和眼外肌麻痹、上睑下垂、抑制呼吸中枢，甚至使呼吸停止等等。轻者可使患者的视功能受到损害，重者需立即停止手术，有的甚至需要立即抢救。麻醉的主要目的仅仅是为了消除疼痛，如果患者能配合手术，眼球制动并非绝对必要，随着眼科显微手术设备和操作技巧的完善及麻醉药品性能的改进，青光眼手术可以在较短的时间完成。根据青光眼手术范围小、手术时间短、对眼球活动度要求不高等特点，沿睫状长神经的走向、分支及其支配范围，选择内直肌(或外直肌)前上方球结膜下注射麻醉药，达到麻醉睫状长神经支配角膜缘、角膜、前部巩膜及虹膜的神经纤维的目的［4］ 。结膜下麻醉均在直视下操作，操作简单、安全、不损伤正常的组织结构，避免了球后麻醉的一些潜在的危险，尤其对小视野晚期青光眼可避免球后麻醉所导致的一过性失明等并发症。我院的周边虹膜切除术已绝大部分采用结膜下麻醉， 本研究中周边虹膜切除术100%均达到I级麻醉效果。而滤过性青光眼手术的两种麻醉方式对比，麻醉效果无显著性差异 (P>0.05) 。结膜下麻醉组部分术眼在缝上直肌或切除虹膜时感轻微一过性牵拉样疼痛，可能结膜下浸润麻醉未能达到眼外肌、睫状体与虹膜，但追加滴药后能缓解疼痛或通过跟病人交谈转移注意力顺利完成手术。所以当触及时有疼痛感者，特别是术中切除小梁与虹膜前，可按照需要追加滴药，并要求术者操作尽量轻、巧、 快，方能使手术顺利安全。本麻醉方法麻醉药品用量少(仅为球后麻醉用药的1/5)，所观察的病例中均未发生毒性反应和过敏反应。虽无眼球制动作用，患者多能很好配合，按手术要求向下方注视， 充分暴露上方术野，基本上可以顺利完成手术。球结膜下麻醉简化了麻醉步骤，缩短了手术总时间，同时减少了患者的痛苦和恐惧心理。球结膜下麻醉更体现人性关怀，应用于抗青光眼手术具有简单易行、安全、有效等特点，值得推广。

【参考文献】  　　［1］ 王成业，主编.眼手术并发症原因与处理［Ｍ］.长沙：湖南科学出版社，1998.39-43．

　　［2］ 谭冠先，主编. 疼痛诊疗学［Ｍ］．人民卫生出版社，2001.122．

　　［3］ schneider ME, Milstein DE, Dyakawa RT. Ocular perforation from a retrobulbar injection［Ｊ］． Am J ophthalmol, 1988, 106： 35-40．

　　［4］ 倪逴，主编.眼的解剖组织学及临床应用［Ｍ］.上海：上海医科大学出版社，1993.288.