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《麻醉学》

1例格林巴利综合征患者肠梗阻手术的麻醉处理

发表时间:2009-05-26  浏览次数:933次

祖正儒 程永冲    721004 宝鸡 陕西宝鸡市解放军 第三医院麻醉科

  【关键词】  格林巴利综合征; 肠梗阻; 麻醉

    格林巴利综合征(GBS)如遇手术、麻醉、创伤、感染 容易诱发急性呼吸肌麻痹、呼吸衰竭、肺部感染、心肌炎及心力衰竭,病死率极高。我院 在2006年5月在全麻下为1例GBS患者实施了肠梗阻手术,效果满意。

    1  病例介绍

    患者,男,72岁,2005年因GBS在本院一直以全身支持、免疫抑制剂、激素替 代疗法治疗,由于在住院期间发生肠梗阻,拟在急诊全麻下行剖腹探查术。术前患者一般情 况差,表情淡漠,贫血貌,呼吸急促;检查可见肌张力降低,四肢腱反射减弱,肢体远端肌 萎缩,三大常规正常。麻醉经过:术前30 min肌内注射阿托品,入手术室后建立静脉通道, 静脉滴注氢化 可的松200 mg,静脉滴注免疫球蛋白0.4 g;在局麻下行桡动脉、中心静脉穿刺,动脉收缩 压为14 kPa,舒张压为8 kPa,CVP为5 cmH2O;用1.0%丁卡因行喉头及气管粘膜表面麻醉 ,诱导用万可 松6 mg、异丙酚50 mg、咪唑安定2 mg;术中间断吸入1%~1.5%异氟烷,严密监测ECG、BP、 CVP、SpO2、PEtCO2。手术历时2.5 h,经过平稳,术毕患者清醒带管安全返回重症监护 室,术后6 h拔除气管导管,术后当天继续用氢化可的松100 mg,第2天再用氢化可的松50  mg,一个月后患者痊愈出院。

    2  讨论

    本例患者由于病情特殊,已存在呼吸、循环功能显著改变,原则上以选用不抑制呼吸、循 环的麻醉药和麻醉方法为准,一般以气管内插管全麻为首选。任何全麻药都有呼吸抑制作用 ,麻醉前用药应避免用任何麻醉性镇痛药,以防止加重呼吸抑制;免疫球蛋白可以预防因感 染而诱发的呼吸肌麻痹,应尽早使用;由于植物神经系统功能不稳定,故喉镜显露声门时患 者易出现血压严重升高或降低,因此必须强调咽喉气管粘膜表面麻醉要完善,操作要轻柔; 由于该患者长期用激素类药物,抑制了肾上腺皮质功能,所以吗啡类、吩噻嗪类应禁用或慎 用;依托咪酯虽对心血管系统影响轻微,但其抑制肾上腺皮质功能,故禁用;小剂量异丙酚 缓慢静注,使诱导迅速、舒适,又避免了周围血管扩张导致的血压下降;肌肉松弛药采用非 去极化类维库溴铵不引发肌颤,不增加耗氧量;使用琥珀胆碱有可能引起细胞内钾大量释出 而导致高血钾危象,故应避免使用;围手术期必须给予糖皮质激素,常用氢化可的松,剂量 主要取决于手术的大小与患者的生理状况,大、中手术推荐剂量为术中200 mg静脉滴注,术 后第1个24 h 200 mg,第2个24 h 100 mg,第3个24 h 50 mg。

    总之,对此类患者的麻醉处理,应遵循下列几条原则:①术前应详细询问病史,仔细 分析化验 检查结果,明确诊断,充分了解病情,有无呼吸肌麻痹,并备妥呼吸急救措施,可减少围手 术期意外的发生;②在补充激素的基础上,积极纠正水电解质、糖代谢、酸碱平衡紊乱;③ GBS患者需行外科手术时,急性期非抢救手术应延期进行,必须救治者选用全麻,尽量少用 硬 膜外麻醉,脊髓类麻醉应禁用,以免造成对神经根的进一步损害,全麻尽可能选择对内分泌 、循环系统影响轻微的药物与方法,慎用或不用吗啡类、吩噻嗪类药物,严格控制全麻药用 量与深度,维持循环稳定;④对因此病变所致瘫痪的患者,往往存在不同程度的呼吸抑制, 对病程在两个月以内或近期有病情恶化者更应注意,对肌肉松弛药应慎重使用,且禁用麻醉 性镇痛药;⑤术中保证供氧,防止二氧化碳蓄积;⑥术毕,根据患者的呼吸情况考虑是否拔 除气管导管,在监护室加强监护以防呼吸肌麻痹,呼吸机辅助一段时间后再拔除气管导管; ⑦术前、术中、术后建议补充氢化可的松,防止发生垂体危象。

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