布比卡因等比重腰麻液用于剖宫产手术的研究

景勇    宁夏医学院第二附属医院麻醉科，银川 750001

【摘要】  　　为评价7.5mg(0.25%)布比卡因等比重腰麻液行剖宫产手术的临床效果，80例行剖宫产术的临产妇，应用腰硬联合包穿刺成功后，A组(60例)用脑脊液将1mL 0.75%的布比卡因原液稀释到3mL，B组(20例)用0.75%布比卡因2mL原液，按1mL/10s的速度注入珠网膜下腔。观察术前、术中和术后的生命体征，注药时哪侧肢体先发热，不同身高、体重孕产妇的感觉阻滞平面(针刺法)，术中麻醉效果，用药情况，新生儿Apgar评分，不良反应情况及术后肢体活动恢复时间。结果，A、B组患者麻醉效果差异无统计学意义，低血压发生率A组多于B组(P＜0.01)，A组患者肢体恢复时间明显短于B组(P＜0.01)。A组中身高150～160cm产妇麻醉满意均为优，发生低血压者较多(P＜0.01)。不同体重产妇麻醉效果低血压的发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。提示7.5 mg(0.25%)剂量布比卡因等比重腰麻行剖宫产术，麻醉效果确切，不良反应少，值得推广，但要注意身高对麻醉平面的影响。

【关键词】  布比卡因 腰麻 剖宫产

　　剖宫产术既往多用硬膜外麻醉，虽有良好的安全性、可控性和低费用，但也存在起效慢，阻滞不够完善，局麻药使用量大易导致局麻药毒性反应的缺陷。腰麻-硬膜外联合阻滞(CSE)具有起效快，作用完善的优点，在产科手术中逐渐应用。本文比较应用不同浓度的等比重腰麻液行剖宫产手术，并探讨7.5mg布比卡因(0.25%)小剂量等比重布比卡因腰麻液在剖宫产中应用的可行性。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料

　　80例ASA I～Ⅱ级行剖宫产术的临产妇，术前均无特殊妊娠合并症。年龄20～36岁，身高153～178cm，体重53～86kg。随机分成两组：A组(60例)和B组(20例)。

　　1.2  麻醉方法

　　术前30min病人肌注阿托品0.5mg，常规开放静脉，麻醉操作中快速静脉输注复方乳酸钠500mL，并常规面罩吸氧(3L/min)。病人均取左侧卧位，用BD公司生产的腰硬联合麻醉包于L3-4间隙一针法穿刺。硬膜外穿刺成功后，再经硬膜外穿刺针导入腰麻针，见脑脊液后，A组将0.75%布比卡因1mL用脑脊液稀释成3mL(即7.5mg、0.25%浓度))后注入，B组将0.75%布比卡因2mL原液(即15mg)注入；注药速度1mL/10s，均经硬膜外头向置管。

　　1.3  观察指标

　　①血液动力学指标  测定病人入室基础无创血压和心率；腰麻给药后病人血压和心率，发生低血压者(收缩压下降基础值的25%或低于90mmHg)，静注麻黄素6mg；心率慢于55次/分则给予阿托品(0.25～0.5mg)静注。②记录注药时哪侧肢体先出现发热现象。③根据测试平面(针刺法)、产妇感觉、术者对麻醉的评价等分为优、良、差三级：优：麻醉平面达到T6，产妇安静，完全无痛，肌松满意，无牵拉痛，术毕按压宫底无疼痛，无需辅助药。良：出现阻滞平面达到T8，产妇轻痛有不适感，肌松稍差，有轻微牵拉痛，术毕按压宫底有轻度肿痛，不需辅助药。差：出现平面，产妇疼痛不安，肌松差，不能完成手术，需辅助静脉麻醉药。术者对肌松的评价以术者双手进入切口的情况进行判断，将肌松效果分为优、良、可和差4级：优：术者双手掌并拢能与腹直肌相垂直方向进入切口；良：术者单手掌能与腹直肌相垂直方向进入切口；可：术者双手掌并拢能与腹直肌相平行方向进入切口；差：术者只能单手掌与腹直肌相平行方向进入切口。良和可在对麻醉的评价中统一为良。④新生儿Apgar评分。⑤不良反应：恶心呕吐、头痛、寒战、呼吸抑制发生率等。⑥记录术后肢体活动恢复时间。以改良的Bromage法评分标准中的第5级即能抬腿保持至少10s为测量时间。

　　1.4  统计学方法

　　计量资料数据以均数±标准差(±s)表示，行t检验，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

　  2  结果

　　2.1  麻醉效果

　　注药后左侧肢体(下侧)先发热者27例，右侧(上侧)肢体先发热者31例，两侧肢体同时发热者22例。两组患者麻醉效果、低血压发生率、阻滞平面和不良反应间等见表1；A、B组患者麻醉效果差异无统计学意义，低血压发生率A组多于B组(P＜0.01)，A组患者肢体恢复时间明显短于B组(P＜0.01)，见表1。表1  两组麻醉情况比较（略）

　　2.2  A组患者不同身高、体重麻醉效果

　　不同身高产妇，低血压发生率及麻醉效果差异均有统计学意义(P＜0.01)，不同体重者低血压发生率及麻醉效果差异则均无统计学意义(P＞0.05)；身高低者，最高感觉阻滞平面可达T4，见表2。表2  A组患者不同身高、体重麻醉效果（略）

　　2.3  新生儿Apgar评分

　　80例孕产妇新生儿1min的评分为(9.44±0.40)分，5min时为(9.84±0.39)分，差异无统计学意义。

　　3  讨论

　　3.1  传统的腰麻目前在临床上应用较少，因为腰麻对孕妇血流动力学影响较大，麻醉平面不易控制，不能任意延长麻醉时间，而且术后头痛的发生率较高。

　　随着CSE技术的推广，腰麻在下肢、下腹手术中的应用越来越多。有报道［1-2］，采用CSE行剖宫产，低血压发生率达40％～80%。本研究中使用15 mg等比重的布比卡因低血压发生率为15%，而使用7.5mg低浓度布比卡因，低血压的发生率下降到8.33%，主要与其运动阻滞深度相对减浅，运动感觉分离，维持了肌肉对血管肌泵作用，使循环稳定有关。手术中的肌肉牵拉属牵张反射，只要感觉神经阻滞完全，即可切断牵张反射弧，达到肌松的目的。同时从文中可以看出使用小剂量的局麻药可以使术后无麻醉监护的阻滞时间明显缩短，减少了麻醉残存作用对产妇生命体征可能存在的影响。

　　平面的控制就是对交感神经阻滞范围的控制，有助于稳定循环功能。剖宫产的麻醉感觉阻滞平面达到T8即能达到满意的阻滞效果，可以解除宫缩痛，不抑制宫缩，松弛腹部肌肉，对胎儿无影响［3］。本文使用7.5mg剂量的布比卡因最高阻滞感觉缺失平面达到T4，但对呼吸循环的影响较小，新生儿Apgar评分也无明显的影响，说明本文所使用的布比卡因的剂量与浓度对母婴是安全的。而15 mg的等比重液布比卡因最高阻滞平面达到T3，有1例患者出现了呼吸抑制。Ford［4］的研究表明，感觉神经纤维的阻滞只需低浓度局麻药，而运动神经纤维的阻滞则需要较高浓度。主要由于局麻药浓度较低，使注入的局麻药组对运动阻滞不完全，对循环的影响小，且随着浓度增加，阻滞到T4平面时，只是对感觉的阻滞，感觉、运动分离，对呼吸、循环的影响将更轻微。

　　椎管内麻醉的阻滞平面与病人的脊柱长度有关［5］，从本文可以看出，身高高的产妇麻醉效果达良者的较身高相对低的多，阻滞平面低，对循环的影响相对较少，而身高低的产妇阻滞平面高，对循环的影响较高，收缩压下降至基础值的25%或低于90mmHg的比例较高低血压的发生率较高。    　　脑脊液比重为1.003～1.009。本研究中出现推注腰麻药是上侧和下侧肢体都有先发热的，也有同时发热的，表明脑脊液比重个体差异较大。由于实际工作中除非麻醉药液的比重与脑脊液间确有显著差异，否则难以体现比重的实际影响。因此，等比重溶液指比重与脑脊液比重极近似的溶液，比重显著高于或低于脑脊液者方称之为重比重或轻比重溶液［6］。

　　总之，7.5mg(0.25%)的低浓度等比重的布比卡因用于剖宫产手术的腰麻，麻醉效果确切，对新生儿无影响，且不良反应少，值得推广，但要注意身高对麻醉的影响。

【参考文献】  　［1］Chung CJ，Choi SR，Yeo KH，et al. Hyperbaric spinal ropivacaine for cesarean delivery：a comparison to hyperbaric bupivacaine［J］. Anesth Analg，2001，93：157-161.

    ［2］Malinovsky JM，Charles F，Kick O，et al. Intrathecal anesthesia：ropivacaine versus bupivacaine［J］. Anesth Analg，2000，91：1457-1460.

　　［3］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：1313-1315.

　　［4］Ford DJ.Differential peripheral nerve block by local anesthetic in the cats［J］.Anesthesiology，1984，60：28-34.

　　［5］Greene NM.Distribition of local anesthetic solution within the subarachnoid space［J］. Anesth Analg，1985，64：715.

　　［6］徐启明，李文硕.临床麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2000：115-120.