不同麻醉方法对腹腔镜子宫切除术病人气腹应激的临床观察

刘忠玉    河北省秦皇岛市妇幼保健院麻醉科，河北 秦皇岛066000 

  【摘要】  目的观察全麻复合硬膜外麻醉与单纯气管内全麻对腹腔镜子宫切除手术病人气腹应激的影响。方法对44例腹腔镜子宫切除术患者应用单纯气管内全麻（A组），并与同期44例全麻复合硬膜外麻醉患者（B组）进行比较。观察其对子宫切除术患者循环和皮质醇与醛固酮水平的影响。结果两组年龄、体重、ASA分级、并发症比较差异均无统计学意义(P> 0.05)。A组收缩压（SBP）、平均动脉压（DBP）、心率（HR）在气腹后明显高于入室麻醉后术前稳定时水平(P<0.05) ，尤其DBP、HR 均高于B 组同一时段的水平(P<0.05) 。而B组术中SBP、DBP、HR均稳定于入室麻醉后术前稳定时水平。A组在腹腔镜子宫切除术气腹后皮质醇、醛固酮水平较入室麻醉后术前稳定时显著升高(P<0.01) ，且显著高于B组(P< 0.05) 。B组两者改变不显著(P> 0.05)。结论全麻复合硬膜外麻醉可通过有效阻断交感神经的传导通路，降低气腹对腹腔镜子宫切除术气腹应激的影响，保持皮质醇与醛固酮水平和循环功能稳定。

【关键词】  麻醉 气腹 应激

　　Clinical Observation of Abdominal Stress in Patients Treated with Laparoscopic Hysterectomy by Different Anesthesia

　　Liu Zhongyu

　　Department of Anesthesiology, Qinhuangdao Maternity and Children’s Hospital, Qinhuangdao 066000, China

　　Abstract： ObjectiveTo observe the effect on abdominal stress in laparoscopic hysterectomy patients by general anesthesia combined with epidural anesthesia or by simple endotracheal anesthesia. MethodsThe changes in circulation, hydrocortisone and aldosterone were observed in 44 patients by simple endotracheal anesthesia (Group A) and another 44 patients by general anesthesia combined with epidural anesthesia (Group B). There were no significant differences between the two groups in age, body weight, ASA classification and complication (P>0.05). ResultsIn Group A, systolic blood pressure (SBP), digital blood pressure (DBP) and heart rate (HR) were significantly higher after aeroperitonia than during the time of anesthesia till operation (P<0.05), and especially, DBP and HR of Group A were higher than that of Group B at the same time (P<0.05). Hydrocortisone and aldosterone in Group A were significantly higher after aeroperitonia than during the time between anesthesia and surgery (P<0.01), and were significantly higher than that in Group B (P<0.05). But the two parameters were not significantly changed in Group B (P>0.05). ConclusionThe passageway of conduction may be obstructed by general anesthesia combined with epidural anesthesia, which may cut down the effect of abdominal stress and maintain the stabilization of hydrocortisone, aldosterone and circulation function in laparoscopic hysterectomy.

　　Key  words： anesthesia; aeroperitonia; stress

　　全麻下行腹腔镜妇科手术时，术中气腹对手术应激和循环功能干扰甚大［1］，因此对腹腔镜麻醉管理提出了新的思考。本组通过测定入室麻醉后术前稳定时和气腹后的皮质醇、醛固酮水平和循环功能的变化，对硬膜外复合全麻和单纯气管内全麻方法进行比较，来探讨不同的麻醉方法对腹腔镜子宫切除术气腹应激反应的影响，为临床腹腔镜手术的顺利实施及减少术中或术后并发症提供理论依据。

　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　我院2005年8月—2007年4月择期腹腔镜子宫切除术病人88例。所有病例均无心、肺、肝、肾等实质性器官疾病，也无神经内分泌疾病及其他合并症。所有子宫切除术病人来就诊时通过查随机数字表，单数进入单纯气管内全麻组( A组， n=44) ， 双数进入全麻复合硬膜外阻滞组( B组，n=44)。A组平均年龄为( 44.5±4.5) 岁，平均体重为( 57±5.6) kg，ASAⅠ30例，ASAⅡ14例，B组平均年龄为( 45.5±4.0) 岁，平均体重为( 56.5±6.6) kg，ASAⅠ29例，ASAⅡ15例。

　　1.2麻醉方法

　　术前30 min 肌注咪达唑仑2~3 mg，阿托品0.5 mg 或东莨菪碱0.3 mg。A 组用咪达唑仑0.08 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，维库溴铵0.08~0.1 mg/kg 依次静注诱导后行气管插管。继接Draeger2B麻醉机( 德国Draeger公司产品) 行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压在3.99~5.32 kPa(1 kPa=75 mmHg)。术中间断静注芬太尼、维库溴铵，并用微泵持续输注丙泊酚每小时3~4 mg/kg 维持麻醉。B组先于T12~L1 硬膜外穿刺向头端置管3 cm。平卧后经硬膜外导管注入1.5%利多卡因与0.2%丁卡因复合液4~5 ml，待麻醉效果确切后进行全麻诱导，诱导用药同A 组。术中按需间断追加芬太尼、维库溴铵、丙泊酚每小时1.5~2.0 mg/kg 及1.5%利多卡因与0.2%丁卡因复合液4~5 ml 维持麻醉。

　　1.3观察指标

　　两组病人分别在入室麻醉后术前稳定（T1）和手术气腹时（T2）两个时点，用美国Spacelabs 多功能监护仪分别监测两组病人血压( SBP，DBP) 心率( HR) 变化，并抽取静脉血4 ml ，分别测皮质醇和醛固酮水平。

　　1.4统计学方法

　　组内比较采用t检验，组间比较采用oneway ANOVA 分析。计量资料以x±s表示。所有上述计算都由SPSS 11.5for Windows 统计软件完成。

　　2结果

　　2.1两组间一般资料比较两组病人的年龄、体重、ASA分级差异比较均无统计学意义(P> 0.05)，详见表1 。表1两组一般资料比较（略）

　　2.2皮质醇、醛固酮水平和循环功能的变化A组皮质醇、醛固酮较入室麻醉后术前稳定时显著升高(P<0.01)，且显著高于B组(P<0.05)。B组两者改变不显著。A组血压（SBP、DBP）、心率（HR） 在手术气腹后明显高于入室麻醉后-术前稳定时水平(P<0.05)，尤其DBP、HR 均高于B 组同一时段的水平(P<0.05)。而B 组术中SBP、DBP、HR均稳定于入室麻醉后术前稳定时水平，详见表2。表2两组皮质醇、醛固酮、SBP、DBP、HR水平的比较（略）

　　3讨论

　　众所周知，皮质醇及醛固酮水平的变化可反映伤害性刺激对机体的影响。而过度的应激反应可造成机体伤害、影响术后的恢复，增加围术期的并发症。腹腔镜手术由于人工气腹的建立，腹腔内压的急剧增加和体内CO2浓度大量增加，对呼吸、循环及神经内分泌代谢造成特有的影响，故有别于其他手术的麻醉管理。不同麻醉方法对减少应激反应结论不一［2~3］。本研究发现A组皮质醇、醛固酮均较术前升高，且显著高于B组(P<0.05) 。B组两者改变不显著。腹腔镜子宫切除术，对循环功能的影响主要与气腹有关，气腹后腹内压上升，CO2 吸收入血致PaCO2升高，pH降低，均可兴奋交感神经使儿茶酚胺分泌增多，血浆内去甲肾上腺素、肾上腺素平行地升高。一旦PaCO2 超过26.67 kPa 时，肾上腺素含量急剧上升，心率、血压便相应升高［4］。本研究观察到全麻组患者HR、SBP 均有不同程度的升高，而复合硬膜外组则无显著变化。这可能与全麻仅抑制大脑高级中枢，而对手术区域伤害性刺激向交感神经低级中枢的传导无阻断作用，故使交感神经系统兴奋，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌增加有关［5］ 。复合硬膜外麻醉后则有效阻断了交感神经的传导通路，去甲肾上腺素、肾上腺素分泌变化不大，循环得以保持稳定。因而选用硬膜外复合全身麻醉方法，采取有效的镇痛、选用充分而代谢快的镇静药物和短时效的肌松药物，术中持续监测HR、SBP、DBP等，随时调整潮气量或分钟通气量，从而维持血中的CO2含量的正常水平，无论何种体位，均可保证呼吸和循环的基本稳定，减少气腹的应激反应。

【参考文献】  　［1］印武，刘登云，周清华,等. 右侧星状神经节阻滞对气腹患者心血管反应的影响［J］.中华麻醉学杂志,2007,27（11）：1050－1051.

　　［2］Shipulin AA ,Vasil’ev IUS,Karasev GB,et al. Combined intravenous and epidural anesthesia in laparoscopic surgery［J］.Anesteziol Reanimatol,1999,6(14):65-66.

　　［3］徐公元. 不同麻醉方法对妇科腹腔镜手术应激反应的抑制作用［J］. 临床麻醉学杂志,2001,3(17):334.

　　［4］Aoki T,Tanii M,Takahashik,et al.Cardiovascular changes and plasm catecholamine levels during laparoscopic surgery［J］. Anesth Analg,1994,17(78): 8-10.

　　［5］王显春，赵国庆，王丽香. 不同麻醉方法对上腹部手术围术期儿茶酚胺的影响［J］. 临床麻醉学杂志,1996,12:250-251.