支架成形术治疗椎基底动脉狭窄的疗效观察

作者：李圣华    作者单位：211100 南京市江宁医院神经内科 【摘要】  目的 评价支架成形术治疗椎基底动脉狭窄的疗效。方法 对34例经数字减影血管造影(DSA)确诊的椎基底动脉狭窄的患者，采用球囊扩张支架对椎基底动脉狭窄段进行支架成形术。结果 34例患者共放置36枚支架，手术成功率为100%,术后DSA示狭窄段全部成形良好，无并发症发生，椎基底动脉狭窄段狭窄程度从术前的（78.3±6.2）%降至（3.6±4.2）%。随访6～38个月，患者临床症状消失31例，明显改善2例，复发1例。未见椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)及新发后循环供血系统脑梗死等并发症。结论 支架成形术治疗椎基底动脉狭窄是一种安全有效的方法。

【关键词】  椎基底动脉狭窄 支架 血管成形

    Observation of curative effect of stent angioplasty for treatment  vertebral basilar artery stenosis  LI Shenghua,LI Junrong,YU Yanhua,et al. Department of Neurology, Jiangning Hospital, Nanjing 211100,China

    Abstract：Objective  To evaluate the  curative effect of stent angioplasty for treatment  vertebral basilar artery stenosis. Methods  34 patients with vertebral basilar artery stenosis diagnosed by DSA were treated with cerebral angioplasty and stenting(CAS ) operation by flexible balloon expandable stents. Results  36 stents were placed in 34 patients. The achievement ratio of operation was 100%. All stenosis showed by DSA were successfully improved without complications.The mean stenosis rate of preoperation and postoperation were （78.3±6.2）% and （3.6±4.2）% respectively. During the further follow up period of 6～38 months, clinical symptoms were disappeared in 31 patients,  relieved in 2 patients, recurred in 1 patient.There were no vertebrobasilar system transient ischemic attack and brain infarction onset in those patients.Conclusion  Stent angioplasty is safe and effective in the treatment of symptomatic vertebral artery stenosis.

    Key words：vertebral basilar artery;stenosis; stent;angioplasty

      我院2004年2月～2006年12月，对34例患者接受脑部数字减影血管造影(DSA)检查证实，符合优势椎动脉或基底动脉狭窄程度>50%的症状性狭窄和>70%的无症状性狭窄、符合颈动脉狭窄内膜剥脱术的标准［１］患者予血管支架成形术(CAS)治疗。短期随访其疗效满意，现报告如下。

    1  对象与方法

    1.1  对象  34例中男22例，女12例；年龄45～82岁，平均68.7岁；病程7 d～16年，平均82.8 d。本组患者均经DSA、MRA、经颅多普勒（TCD）等检查明确诊断为椎动脉狭窄或血流量减少，其中12例经MRA、CT检查发现后循环供血区有梗死病灶。DSA检查发现椎动脉狭窄左侧15例，右侧17例，双侧2例。椎动脉狭窄部位分别为：V1段狭窄27例，平均狭窄77.2%，V2段3例，平均狭窄78.3%，V3段1例狭窄85%，V4段3例，平均狭窄83.3%。基底动脉狭窄2例，狭窄率分别为75%和80%。临床表现：发作性眩晕32例，发作性双眼黑矇4例，复视4例，跌倒发作3例，发作性延髓麻痹1例，小脑性共济失调2例，发作性遗忘3例，耳鸣8例，Horner征1例；所有患者均经内科常规药物治疗无效。

    1.2  方法

    1.2.1  狭窄率的测量  对经DSA检查明确诊断为椎基底动脉狭窄的患者进行准确的狭窄率测量，测量方法采用北美症状性颈动脉内膜切除协作研究组(NASCET)的标准［2］，即狭窄率：狭窄段最小直径/狭窄远端血管直径×100%，经测量最大值为95%，最小值为55%，平均为（78.3±6.2）%。

    1.2.2  支架成形术手术指征及方法  狭窄段长度8～16 mm，符合椎基底动脉狭窄支架成形术手术指征。在常规心电监护下首先通过股动脉途径引入指引导管，将指引导管的头端送至病变部位近端10～20 mm处，其中椎动脉起始段病变则指引导管头端位于同侧锁骨下动脉内，椎动脉颅内段、基底动脉病变则指引导管置于病变侧椎动脉内。支架材料本组全部选用Ｃordis公司BX球囊扩张支架，在0.01４in微导丝的引导下，将支架送至狭窄段，两端各延长1～2 mm左右，椎动脉起始段狭窄组全部使支架有约1～2 mm突出于锁骨下动脉内。在支架到位后，按球囊命名压打开球囊，在支架成形满意后撤除球囊，经指引导管造影复查椎基底动脉形态。

    1.2.3  术前及术后管理  术前3～5 d开始口服氯吡格雷75 mg，每日1次，如患者需行急诊介入手术则静脉给予糖蛋白ⅡbⅢa，同时口服负荷剂量抗血小板药物［2］。术后常规给予患者心电、血压、脉搏监测，观察是否有新出现的神经系统症状或体征，原有症状是否加重，有无并发症出现，保持收缩压<140 mmHg（1 mmHg=0.1333 kPa），低分子肝素钠4100 U皮下注射，每2 h 1次，共7 d；阿司匹林和氯吡格雷口服6个月，6个月后任选其中一种终身服用。

    2  结  果

    34例患者共放置36枚支架，成功率为100%，术中均未发生动脉内膜切割撕裂、血管夹层、血管破裂、栓塞事件。1例右椎动脉狭窄患者，经股动脉置鞘，见右头臂干迂曲，支架指引导管不易固定，改从右桡动脉置鞘后顺利置入支架。5例患者在术中支架到位球囊扩张时出现一过性的头昏、眩晕、恶心、黑矇，支架释放后即逐渐缓解。2例术后造影见支架后血管有痉挛，予快速撤出球囊及导丝，注射罂粟碱后痉挛即刻解除。术后造影示椎动脉狭窄段全部成形良好(图1～4)，椎基底动脉狭窄段狭窄从术前（78.3±6.2）%降至术后（3.6±4.2）%。术后患者VBI症状缓解时间最短在术后2 h，最长7 d。随访6～38个月，患者临床症状消失31例，明显改善2例，复发1例。未见椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作(TIA)及新的后循环供血系统脑梗死等并发症发生。

    3  讨  论

    椎基底动脉狭窄是VBI的重要病因，其动脉粥样硬化斑块脱落引起后循环栓塞会导致严重神经系统功能障碍，约1/3的脑卒中是由颈动脉狭窄、栓子脱落所致。国外两个大样本的临床研究已经表明，颈动脉狭窄同侧半球缺血性脑卒中事件的发生率为90%～95%，且易发生进展性卒中［3］。常规病因学诊断及药物治疗对部分患者常不能获得满意的效果。诊断椎基底动脉狭窄的手段目前有MRA、CTA、血管彩色超声、TCD、DSA等。其中MRA、CTA、血管彩色超声、TCD具有无创、直观的优点，但易受操作者和设备的影响，常作为初步筛查手段。DSA是诊断椎基底动脉狭窄的金标准［4］。1999年Phatouros等［5］报道了第1例基底动脉狭窄支架置入术治疗本病，取得满意疗效，随着神经介人技术和介人材料的进步，支架成形术已经成为治疗椎基底动脉狭窄的一种有效手段［6-9］。通过对狭窄段进行支架成形术，可以改善后循环的血流供给，缓解临床症状，同时支架的覆盖还能有效地预防粥样斑块的脱落，降低因斑块脱落引起的卒中的风险［10］。SSYLVIA研究小组的研究［11］表明椎动脉狭窄患者仅进行内科药物治疗，年卒中的风险为10%～24%，而进行支架成形术后30 d内为6.6%,1年内的卒中风险为7.3%。

    本研究对34例椎基底动脉狭窄患者进行支架成形术，手术的成功率为100%，术中均未发生动脉内膜切割撕裂、血管夹层、血管破裂、栓塞及死亡事件；狭窄率从术前的（78.3±6.2）%降至（3.6±4.2）%。术后6～38个月随访，患者临床症状消失31例，症状明显改善2例，症状复发1例。33例患者均未见椎基底动脉系统TIA及新发后循环供血系统脑梗死。提示对椎基底动脉狭窄患者正确的术前评估和熟练的操作技术是预防并发症的关键;指引导管不易固定者,可采用0.014in和0.035in的双导丝技术, 0.014in 导丝放到足够远的位置,0.035in导丝放置到锁骨下动脉远端,可起到更好的固定作用;右头臂干迂曲右椎动脉狭窄,指引导管不易固定者可从右桡动脉置鞘途径;球囊扩张及支架释放一定要在透视下完成,以避免球囊支架发生移位;支架的选取必须严格按对狭窄段进行精确测量后所得数据进行,本组支架直径一般取狭窄段远端直径的90%，因为直径过大有撕破动脉内膜的风险，过小有支架移位可能;支架长度比狭窄段长度长2 mm左右，使支架在狭窄段两端各有1 mm左右的延长，这样能防止在球囊扩张过程中可能出现支架回缩，使支架不能完全覆盖狭窄段导致手术失败的情况;在对椎动脉起始段进行成形时，一定要在同侧锁骨下动脉内预留2 mm左右的长度才能进行球囊扩张支架成形,如支架仅覆盖椎动脉边缘,会增加再狭窄的发生率,如支架伸入锁骨下动脉过多,易导致红细胞机械性破坏。

    本组短期随访结果证明支架成形术治疗椎基底动脉狭窄是安全有效的，但长期疗效仍有待进一步随访观察。另DSA是有创性检查,临床上还缺乏大宗支架成形术术后不同时期的DSA复查资料。

【参考文献】［1］North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Steering Com Mittee.North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial：methods，patient characteristics，and progress ［J］.Stroke,1991,22:711.

［2］刘新峰主编.脑血管病介入治疗学［M］.北京：人民卫生出版社,2006.248.

［3］徐运，朱文斌，张荣林，等.脑保护滤网下支架治疗老年高危症状性颈动脉狭窄的疗效观察［Ｊ］.临床神经病学杂志,2007,20：48.

［4］Berg MH, Mannimen HI, Rasanen HT, et al.CT angiography in the assessment of carotid artery atherosclerosis［J］. Acta Radiol,2002,43:116.

［5］Phatouros CC，Lefler JE，Higashida RT，et al.Primary stenting for high grade basilar artery stenosis［J］.Am J Neuroradiol, 2000,21:1744.

［6］Higashida RT, Meyers PM，Phatouros CC, et al. Reporting standards for carotid artery angioplasty and stent placement［J］.Stroke, 2004, 35:112.

［7］Higashida RT, Tsai FY,Halbach VV,et al. Transluminal angioplasty for aterosclerotic disease of the vertebral and basilar arteries ［J］.J Neurosurg,1993,78:192.

［8］郭富强,张天,杨友松,等.椎基底动脉和锁骨下动脉狭窄行腔内支架成形术1例报告［Ｊ］.临床神经病学杂志,2006,19:30.

［9］倪秀石，赵杨，张荣林,等.症状性颅内动脉狭窄血管内支架成形术的疗效观察［Ｊ］.临床神经病学杂志,2006,19:216.

［10］Michcl P, Laurent S, Jean BM,et al.Percutaneous transluminal angiopiasty and stenting of the proximal vertebral artery for symptomatic stenosis ［J］.Am J Neuroradiol,2000,21:727.

［11］SSYLVIA Study Investigators. Stenting of symptomatic atherosclerotic lesions in the vertebral or intracranial arteries (SSYLVIA): study results［J］.Stroke, 2004,35:1388.