POSSUM评分对65岁以上老年急诊手术的指导意义

近年我国已全面步人老龄化社会，老年人在全部人口中所占比率增加。老年人机体功能明显减退，且大多合并有不同程度的脏器功能不全，或伴有不同种类、不同程度的并存病.故手术耐受性差手术危险性大，术后并发症多。提高老年患者急诊乎术安全性更趋迫切和艰难笔者对2008年工月至2012年1月在宁波市中医院普通外科接受急诊手术的86例65岁以上(含65岁)老年患者的临床资料进行回顾分析，并与同期<65岁的124例患者作比较，以探讨老年急诊手术的危险性及对策.1资料与方法1.1一般资料86例老年患者中男51例，女35例，年龄65一92(76.819.3)岁，其中腹股沟嵌顿庙12例，肠梗阻15例，急性阑尾炎19例，急性胆囊炎20例，急性胆管炎8例，脾破裂5例，消化道穿孔致急性腹膜炎3例，肠坏死4例。同期<65岁(中青年组)124例患者中男76例，女48例，年龄16一<65(38.2士10.8)岁，其中腹壁嵌顿庙14例，肠便阻19例，急性阑尾炎25例，急性胆囊炎17例，急性胆管炎18例，脾破裂9例，消化道穿孔致急性腹膜炎巧例，肠坏死6例，肠套叠1例。所有患者均在人院两小时内急诊手术。1.2术前合并症老年组47例(54.65%)存在术前并发症68例次，其中慢性支气管炎14例次，阻塞性肺气肿9例次，缺血性心脏病9例次，高血压21例次，糖尿病11例次，心律失常4例次;中青年组32(19.O5%)例存在术前并发症34例次，其中慢性支气管炎8例次，阻塞性肺气肿3例次，缺_血性心脏病3例次，高血压7例次，糖尿病8例次，心律失常5例次一两组比较差异有统计学意义(X=7.8,P<0.O5).1.3围手术期PO55UM评分对患者在围手术期问采用PO55I-Vl(生理学和手术严重评分结合并发症与病死率系统ph55i<gicalandoperative5everitv5coreforenCmerationofmortalityandmorhiditv)评分，包括:病例一般情况、外利一术式和过程、术后30d内的并发症和死亡PO55LVI评分公式:(1)PO55LM并发症危险系数评估.1n_柑(1一R)=一5.91十(0.16x生理指数)+X0.19x手术严重度);}2)PO55L}IVI死亡的评估:In[P,/(1一R)_=一7.04士(0.13x生理指数)+(0.16x手术严重度)。1.4统计学处理用5P5513.0软件进行数据分析，计量资料用t检验，计数资料用X检验，P<0.O5为差异有统计学意义2结果2.1手术情况老年组患者手术时间、术中出血量以及输血量与中青年组比较差异无统计学意义(P>0.O5)，而老年组手术住院时间明显延长(P<0.O1)，见表1。2.2老年组术后并发症和病死率45例老年患者术后出现并发症61例次，深部出血2例，肺部感染21例，伤口感染6例，伤口裂开3例，尿路感染7例，深部感染3例，心衰3例，‘肾衰6例，呼衰3例，术后脑梗死2例，消化道出血2例，吻合口屡3例。大多经重症监护，积极治疗后痊愈，但仍有3例治疗无效而死亡，死亡的主要原因是各种感染所致多脏器衰竭(2例)，肾功能衰竭(1例)。2.3术后并发症和病死率的预测值和实发数比较老年组86例患者的平均生理学评分为24.47，平均手术侵袭度评分为14.21。老年组并发症的预测值与实发数比较，差异无统计学意义(P=0.875;而手术死亡率的预测值高于实发数，差异有统计学意义(P=0.000)。中青年组术后的并发症和死亡发生率预测值均高于实发数(P<0.05)。中青年组中1例死亡原因为肠坏死切除肠段后吻合口屡导致腹腔严重感染所致多脏器功能衰竭，另1例为原有缺血性心肌病导致心力衰竭。见表2。3讨论随着人口的老龄化，老年人的急腹症发病率近年来呈上升趋势，越来越多的老年患者接受急诊手术。由于术前准备时间有限，老年患者行急诊手术的风险更高。老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之疾病和手术的双重打击，术后的并发症发生率和死亡率远高于中青年患者。因此，在临床工作中，准确评价老年患者急诊手术的风险对外科治疗方案的选择以及更有效的围手术期处理、减少术后并发症的发生率、降低治疗费用以及减少留院时间都具有重要意义。PO55UM包含了12个生理学参数和6个手术严重性评分:手术大小、多种手术、失血量、腹腔污染、恶性肿瘤和手术类型,PO55UM评分对治疗效果及预后的评定有重要意义。目前欧美等国临床医生常采用PO55UM评分系统对外科手术患者进行危机评分，已成为结直肠癌5、肝脏和胰腺手术等围手术期必须的评估系统。1996年}Whiteley等〔7〕在实际运用PO55UM评分系统时发现，PO55UM评分系统对于患者的术后并发症及死亡率估计过高，特别是在危险率较低的手术中差别更为明显。本组资料将所有患者分为老年组和中青年组，结果显示，PO55UM评分能较准确地预测老年急腹症患者的并发症发生率，而对死亡率的预测过高。中青年组PO55UM评分过高预测手术后的并发症和死亡发生率，这可能是中青年患者器官功能尚处于代偿期，经围手术期处理更能纠正存在器官功能不全，说明PO55UM评分系统相对更适用于老年患者手术风险预测。从老年患者术后受累器官的频率上看，心肺功能不全发生的机会最多，其次是肾功能不全。值得注意的是近几年来，中青年糖尿病的发病率也逐年上升，成为一个影响术后并发症发生率的重要因素。加强老年患者围手术期处理是手术成功的关键。本组老年病例手术病死率和术后并发症实际发生率比PO55UM预测值均有所下降，这可能有益于围手术期正确处理:老年人群术前常存在一定程度的营养不良和心肺功能障碍，加上手术的打击，术后并发症发生率高，因此术后只要患者胃肠道功能完整或具有部分胃肠道功能，较早给予肠内营养支持，既叮以改善患者营养情况，又能减少肠道细菌移位。尽管PO55UM评分系统存在着许多问题，推出的时间也比较早，但仍不失为一个优秀的临床手术风险预测系统。但是PO55UM评分系统在国内的应用才刚起步期望能有更多的医生使用这一系统，并结合我国人群的实际情况做出相应的改良，以方便更多的医生和患者。参考文献 Yii MK,Ng KJ. Risk-adjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in a developing country.Physiological and Operative Severity Score tor the enUmeration of Mortality and morbidity[J].British Journal of Surgery,2002,(01):110-113.Clarke A,Murdoch H,Thomas MJ. Mortality and postoperative care after emergency laparotomy[J].European Journal of Anaesthesiology,2011,(01):16-19.张延龄. 外科病人的危机:重点介绍POSSUM评分系统[J].国外医学(外科学分册),2003,(05):275-278.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2003.05.007.Tekkis PP,Prytherch DR,Kocher HM. Development of a dedicated risk-adjustment scoring system for colorectal surgery (colorectal POSSUM)[J].British Journal of Surgery,2004,(09):1174-1182.祝利,龚旭晨. POSSUM评分系统预测大肠癌病人手术风险的临床意义[J].新疆医科大学学报,2011,(11):1279-1281.doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2011.11.026.李珂. P-POSSUM评分系统预测60岁以上肝癌患者手术风险的价值[J].中国普通外科杂志,2011,(07):691-694.Whiteley MS,Prytherch DR,Higgins B. An evaluation of the POSSUM surgical scoring system[J].British Journal of Surgery,1996,(06):812-815.