老年急性白血病的临床特点及免疫学表型的研究

作者                作者单位李睿　华中科技大学附属协和医院血液科, 武汉 430022

陈燕：华中科技大学附属协和医院血液科, 武汉 430022

老年急性白血病(AL)指年龄在60岁及60岁以上患者白血病。随着人口老龄化，老年人急性白血病的发病率有所上升，老年患者作为一个特殊人群，在生理特征及白血病的发生、发展、生物学特点、预后因素等方面均与非老年人有很大不同。为进一步探讨老年急性白血病的临床特点及生物学特征，本研究对本院收治的104例老年急性白血病患者进行了综合和分析。

材料和方法

研究对象

老年组：1994年1月至2005年3月在我院血液内科就诊的老年急性白血病患者104例，其中男71例，女33例。年龄60-82岁，中位年龄65岁，其中60-69岁75例，70岁以上29例。患者诊断均符合急性白血病诊断和分型标准[1]。按FAB分型： ALL 20例，其中L1 3例，L2 14例，L3 3例; AML 76例，其中M1 8例，M2 44例，M4 5例，M5 13例，M6 6例，NHL白血病8例。104例病例中有白血病前期病史10例，其中9例继发于骨髓增生异常综合征(MDS)，1例继发于原发性血小板增多症，病程约3-24个月，中位值8个月。非老年组：我院同期收治的71例非老年AL患者，其中男38例，女33例，年龄2-52岁，中位年龄19岁。ALL 32例，其中L1 5例，L2 24例，L3 3例; AML 39例，其中M1 8例，M2 16例，M3 9例，M4 2例，M5 4例。

免疫分型及核型检测

流式细胞术分析采用直接免疫荧光技术三标记法，以CD45/SSC双参数散点图设门，每测定管收集10 000个细胞，测定结果采用CellQuest软件进行分析。流式细胞仪为FACS Calibur, 以FITC、PE或PRECP作为荧光剂标记抗体。单克隆抗体的选择包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD15、CD117、CD11b、CD16、CD56、MPO;T系相关的CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8;B系相关的CD10、CD19、CD20、CD22、CyCD79a;系列非相关性CD34、CD38、TDT、HLA-DR(以上试剂和仪器均购自美国Becton Dickinson公司)。结果判断:CD45/SSC设门中白血病细胞群表面抗原阳性率≥20%为阳性，MPO≥10%为阳性。

细胞遗传学检测采用骨髓细胞直接法，按常规收获骨髓细胞制备染色体标本进行G显带处理，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》的规定行核型分析。将核型分为3组: ①不良核型:-5/5q-,-7/7q-, inv(3),复杂核型(>3种异常);②良好核型：t(8;21),inv(16), t(16;16),+14;③中间类型核型：正常核型及其他所有异常核型[2]。

诊断及疗效标准

诊断和分型按文献[1]标准，疗效按照1987年全国白血病化学治疗讨论会确定的标准。早期死亡指AL患者未经治疗或治疗不满1个疗程 (7天) 即死亡者。

化疗方案

诱导缓解治疗根据患者年龄及一般情况和临床特点采用不同的化疗方案，年龄在70岁以下，一般情况良好，用减量标准化疗方案;一般情况差或年龄大于70岁用小剂量化疗或姑息治疗;对于高龄(>80岁)老年白血病患者，采用姑息治疗。非老年组采用标准化疗方案：对AML分别采用HA(高三尖杉酯碱和阿糖胞苷)、DA(柔红霉素和阿糖胞苷)方案;对ALL分别采用DVCP(柔红霉素、长春新碱、环磷酰胺、强的松)或者DVP(柔红霉素、长春新碱、强的松)方案，2个疗程结束后评价骨髓缓解情况，缓解后治疗及辅助治疗按常规进行。

统计学处理

采用χ2检验，秩和检验。

结果

临床特征

FAB分型老年组以AML为多，占73%，非老年组AML占54.9%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。

临床表现104例老年AL患者从发病到就诊时间约半月到1年，中位时间为1月。首发症状：70例表现有乏力、头晕、气促等贫血症状(67.3%)，25例患者表现皮肤出血点、瘀斑、牙龈出血及鼻出血等不同程度的出血症状(24%)，53例表现有发热(51%);另有部分病人首发表现中伴其他系统症状：伴纳差、腹胀者17例(16.3%)，伴骨关节疼痛者11例(10.6%)，伴胸闷、心悸者11例(10.3%)。104例患者中70例有不同程度贫血貌(67.3%)，28例患者有淋巴结肿大(26.9%)，26例患者出现胸骨压痛(25%)，40例患者出现肝脾肿大(38.5%)。

既往疾病史104例老年AL患者既往患心肺疾病51例(49%)，消化性溃疡或胃炎9例(8.7%)，肝胆疾病14例(13.5%)。

治疗前血象老年组外周血白细胞 <4.0×109/L者35例(33.7%)，(10-50)×109/L 29例(27.9%)，(50-100)×109/L 5例(4.8%)，白细胞≥100×109/L 14例(13.5%)，白细胞计数中位值8.2×109/L [(0.3-410)×109/L]，非老年组外周血白细胞<4.0×109/L 22例(31%)，白细胞计数中位值 9.15×109/L[(0.6-86.7)×109/L]，两组比较差异无显著性(P>0.05)。老年组血红蛋白<30 g/L者4例(3.8%)，30-60 g/L 37例(35.6%)，60-90 g/L 41例(39.4%)，>90 g/L 22例(21.2%)，血红蛋白中位值67 g/L(15-135 g/L)，非老年组血红蛋白中位值71 g/L (3.8-123 g/L)，两组比较差异无显著性(P>0.05)。老年组血小板≤20×109/L者29例(27.9%)，血小板计数中位值47×109/L[(3-366)×109/L]，非老年组血小板计数中位值37×109/L[(6-666)×109/L]，两组比较差异无显著性(P>0.05)。104例老年AL中53例患者外周血中见幼稚细胞(51%)。

骨髓象老年组骨髓增生低下8例(7.7%)，骨髓增生活跃45例(43.3%)，骨髓增生明显至极度活跃51例(49%)，骨髓原始细胞+幼稚细胞数中位值59.75%(30%-96.5%);非老年组骨髓原始细胞+幼稚细胞数中位值82.25%(21.5%-97.5%)，两组比较差异有显著性(P<0.05)。

化疗后毒副反应老年组接受联合化疗的56例患者中48例出现不同部位感染(85.7%)，以肺部感染为多，占43例，脾脏感染1例，盆腔、肛管脓肿2例，急性心包炎1例，急性中耳炎1例，并发真菌感染16例;并发败血症7例，其中1例为真菌感染性败血症;22例患者表现不同部位及不同程度的出血(39.3%)，如皮肤黏膜出血、脑出血及上消化道出血等;29例患者在化疗过程中出现心脏受损表现(51.8%)，如心律失常(表现有窦性心动过速、频发室性期前收缩、快速心房纤颤等)，心肌缺血，甚至心肌梗塞;15例患者并发电解质紊乱(26.8%)，以低钾血症、低钠血症、低钙血症多见;13例患者化疗后出现弥散性血管内凝血(DIC)(23.2%)，1例化疗后出现双下肢瘫痪，大小便失禁。

化疗结果104例老年AL患者中48例早期死亡，56例接受联合化疗，达CR者24例，CR率42.9%，持续CR时间3个月-5年;3例持续CR，2年存活率5.4%;化疗相关死亡者15例 (26.8%) ，死亡原因包括感染及感染性休克、心力衰竭、脑出血、DIC等。非老年组中，64例接受联合化疗，CR者49例，CR率76.6%。两组差异有显著性(P<0.05)。老年组化疗后骨髓抑制期中位时间15天(10-55天)，长于非老年组骨髓抑制期中位时间10天(3-18天)。老年组中有白血病前期病史者10例，2例行姑息治疗，8例行化疗，达CR 2例(25%)，低于无白血病前期病史者CR率(46.3%)。

核型

在104例老年AL中对19例进行了染色体检查，其中良好核型1例(5.3%)，达CR 1例;不良核型8例(42.1%)，达CR 2例，CR 率25%;其他核型10例(52.6%)，5例治疗，达CR 3例，CR率60%。在非老年组71例患者中对48例进行了染色体检查，其中良好核型7例(14.6%)，达CR 7例，CR 率100%;不良核型9例(18.8%)，达CR 3例，CR 率33.3%;其他核型32例(66.7%)，达CR 28例，CR 率87.5%。老年组不良核型表达率高于非老年组，差异有显著性(P<0.01)，而良好核型表达率(5.3%)低于非老年组(14.6%)。

免疫分型

在老年组104例中对44例进行了免疫学分型，非老年组中对71例患者进行了免疫分型，他们的免疫学检查及疗效结果见表1及表2。Table 1. Characteristics of immunophenotype of aged group of acute leukemia(略)Table 2. Characteristics of immunophenotype of young group of acute leukemia(略)

AML老年组44例患者中AML 32例, 27例表达髓系免疫标记(84.4%)，5例既表达髓系，同时伴淋系抗原表达(15.6%);非老年组39例AML，15例表达髓系免疫标记(38.5%)，24例既表达髓系，同时伴淋系抗原表达(61.5%)，两组比较差别无统计学意义(P>0.05)。老年组仅表达髓系的CR率(54.5%)与伴淋系表达的CR率(50%)比较差异无显著性(P>0.05);非老年组仅表达髓系的CR率(83.3%)与伴淋系表达的CR率(76.1%)比较差异亦无显著性(P>0.05)。老年组32例AML髓系相关抗原阳性率最高为CD33(93.8%)，其次为CD13(87.5%)，CD11b和CD15的表达率分别为43.8%和37.5%，分别以M4和M5中最常见，CD117表达率为 62.5%，单核细胞相关抗原CD14的表达率低，为18.8%，主要表达于M5和M4 中;伴淋系相关抗原中, 多为 CD 19 (6.25%) 和 CD22 (6.25%), 在M2中常见，CD7未见表达;干/祖系抗原中CD34、CD38和HLA-DR表达率分别为43.8%、59.4%和75%，其中CD34在M2中表达高(61.1%)，CD38在M5中表达较高(85.7%)，HLA-DR在M5和M2中表达高，分别为100%和77.8%。非老年组39例AML患者髓系相关抗原表达率最高为CD33(97.4%)，其次为CD117(89.7%)，CD13表达率为87.2%，CD11b和CD15的表达率分别为41%和69.2%，以M4常见，单核细胞相关抗原CD14表达率低(2.6%)，表达于M5中;伴淋系相关抗原表达以CD7(17.9%)常见，其次为CD2(10.3%);干/祖系抗原CD34、CD38和HLA-DR表达率分别为64.1%、84.6%和69.2%，其中CD34在M2中表达高(93.7%)，CD38在M1、M2、M4中表达高，表达率均为100%,HLA-DR在M4中表达高(100%)。老年组AML中CD15、CD117、CD38表达率均低于非老年组，而CD14表达率高于非老年组，且差异均有统计学意义(P<0.05)，CD34、HLA-DR在两组中表达率及CR率差异无统计学意义(P>0.05)。

ALL老年组ALL 12例，均为B-ALL，伴髓系抗原表达5例(41.7%)，7例表达淋系免疫标记(58.3%)。CD19诊断B-ALL具有高度灵敏性，阳性率达100%，其次是CD22(75%)，CD10 (66.7%)，CyCD79a(58.3%)，CD20(41.7%)，HLA-DR和CD34阳性率分别为75%和58.3%;非老年组32例ALL患者中，伴髓系抗原表达19例(59.3%)，13例表达淋系免疫标记(40.7%)，CD19表达率81.3%，其次是CD10(71.9%),CD22(68.8%), CyCD79a(65.6%), CD20(15.6%);CD34和HLA-DR表达率分别为71.9%和87.5%，两组抗原表达率比较无明显差异，两组仅有淋系表达与伴髓系表达CR率差异无统计学意义(P>0.05)。

讨论

随着我国人口老龄化，近年来老年人急性白血病有逐年增高趋势，且以AML为主。我院近10年共收住院治104例老年急性白血病患者，FAB分型以AML为主，占73%，与非老年组AML(54.9%)相比差异有显著性(P<0.05)，老年中AML未见M3，另同期随机62例M3患者中无老年性患者，提示老年性白血病M3发病率低。老年AL起病多呈隐匿性，发病症状不典型，以头晕、乏力、发烧等为首发症状者居多，部分以其他系统症状首发(如消化系统、心血管系统、骨关节系统等)，易导致误诊。老年AL骨髓增生低下占7.7%，外周血表现三系细胞减少者占34%，与非老年组无明显差别(P>0.05)，骨髓原始细胞+幼稚细胞中位数明显低于非老年组，差别有统计学意义(P<0.05)。老年白血病细胞浸润表现不明显，常与高龄体质差以及既往疾病表现等混淆，不易引起重视，耽误诊治。老年AL与非老年AL患者相比，多伴有心血管疾病、糖尿病及肝、肺疾病，治疗中易合并严重感染，内脏出血及DIC，是早期死亡的主要原因。本组有白血病前期病史者占9.6%，比文献[3,4]报道24%-56%偏小，可能与病例数少有关，须更大规模病例调查。据报道有白血病前期病史者化疗反应差(尤其白血病前期病史超过10个月[5])，CR率低，为不良预后因素，本组中10例患者有白血病前期病史，其中2例姑息治疗，8例行联合化疗，达CR者2例(25%)，明显低于无白血病前期病史者CR率(46.3%)。免疫分型结果显示，AML中老年组各髓系相关抗原表达率高低顺序为CD33>CD13>CD117>CD11b>CD15，有别于非老年组CD33>CD117>CD13>CD15>CD11b。CD14为预后较差的表型，老年组CD14表达率为18.8%，非老年组中CD14表达率仅为2.6%，两组比较差异有显著性(P<0.05)。通常认为，表达CD15的AML具有良好的预后，老年组CD15表达率明显低于非老年组，差别有统计学意义(P<0.05)，提示老年AL预后差。据报道，CD117在髓系各类正常细胞的阳性率极低，一般小于4%，CD117的表达有助于髓系白血病克隆的识别[6]，本研究结果与之相同。CD117和干/祖系抗原CD38表达率在非老年组高于老年组，原因不明。方美云等[7]认为，AML伴淋系相关抗原表达CR率低于仅表达髓系抗原CR率，老年组和非老年组结果显示两者CR率无明显差别(P>0.05)。一般认为，CD34在老年AL中表达率高，我们结果显示老年组及非老年组CD34表达率无明显差异(P>0.05)。据报道，CD34 表达与治疗缓解率无显著相关性，老年组和非老年组结果与之相同[8]。ALL中老年组及非老年组淋系相关抗原中表达率最高的均为CD19，B-ALL中CD19表达率最高，CD19是最具诊断价值的主要抗原。ALL伴髓系抗原表达阳性率为20%-40%[8]，老年组和非老年组结果均高于该值，且两组比较差异无显著性(P>0.05)。国外报道，ALL伴髓系抗原表达CR率及预后与未伴髓系抗原表达ALL无显著差异[9]，老年组和非老年组结果与此相同。老年组和非老年组中HLA-DR表达率无明显差异。英国学者报道，1 065例老年AML患者按细胞遗传学的分级可判断预后，如具有t(15;17)、t(8：21)、inv(16)者预后好，CR率为72%;而正常核型、其他非复合染色体异常及复合染色体异常CR率分别为68%、53%、26%，而老年AL患者良好核型发生率明显较年轻者低，不良核型发生率高于年轻者[10]，本组数据与之相符,提示老年AL的克隆来自更原始的白血病干细胞。本组数据表明，老年AL患者因年龄大，既往疾病多，不良免疫分型及不良核型表达率高，对化疗耐受性差，CR率及长期存活率较年青人低，化疗后骨髓抑制期长，抑制程度严重，化疗药物毒性分级高，化疗相关死亡率高。老年组中CR率42.9%，2年存活率5.4%，化疗相关死亡率26.8%，与文献报道[10-12]相符。非老年组CR率76.6%，两组差异有显著性(P<0.05)，故目前有学者认为，针对老年性白血病患者应采取合理有效的个体化治疗措施[13]。

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