氩离子/Nd:YAG激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼43例的临床观察

　　闭角型青光眼是常见的青光眼类型之一，在我国占致盲眼病的第四位，因此选取合适术式积极治疗闭角型青光眼对于避免致盲有极大作用’-2]。传统虹膜周边切除术长期以来一直被认为是治疗闭角型青光眼的有效方法之一。而自20世纪80年代激光虹膜切除术问世以来，由于其操作简便，治愈率高，术后不良反应少，已成为治疗闭角型青光眼的首选术式r31。笔者用氢离子/Nd;YAG激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼患者43例，疗效显著，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料2008年1月至2012年1月来我院就诊的闭角型青光眼患者86例(94眼)，按随机数字表法分为观察组与对照组。观察组43例(47眼)，行氢离子/Nd;YAG激光虹膜切除术，其中男23例(25眼)，女20例(22眼)，年龄45一84(55.7士9.2)岁;对照组43例(47眼)，行传统虹膜周边切除术，其中男22例(24眼)，女21例(23眼)，年龄47一82(65.9士s.8)岁。两组患者在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。　　1.2手术方法　　l.2.1观察组:(1)术前1h用1%毛果芸香碱眼液滴眼缩瞳，每隔10min1次，连续4次。爱尔卡因表面麻醉，置Abraham激光透镜。(2)选择颖上或鼻上方虹膜中周部进行照射，先采用氢激光在虹膜预定切口周围做一圆形或椭圆形非穿透性光凝区，使预定切口组织变薄，血管闭塞。激光参数:曝光时间0.l一0.2s，光斑直径50一200},m，功率200一500W，击射点数5一12次。(3)Nd:YAG激光在光斑上切透虹膜。激光参数:能量1.8一3.2)，脉冲数5一34次。(4)切透指征:激光切透虹膜时，可见含色素及组织碎屑从后房经虹膜孔向前房涌人，如第一次激光未能穿透，1周后再行第二次治疗，虹膜孔直径均>0.2~。(5)术后局部滴1%毛果芸香碱眼液，并采用去氧肾上腺素眼液或醋酸强的松眼液滴眼，2次/d，逐渐减量，1周后停用。　　1.2.2对照组:在眼科手术显微镜下进行手术，于颗上或鼻上方角膜缘处做以弯隆为基底的结膜瓣，切开角膜缘至前房，切口长3.5}4.0mm，压切口后唇，使虹膜自行脱出，近根部虹膜剪做虹膜周边切除，使用虹膜恢复器按摩角巩缘切口虹膜复位，露出虹膜缺损区，球结膜瓣烧闭。包盖术眼。术后采用5%或10%去氧肾上腺素眼液或醋酸强的松眼液滴眼。　　1.3观察指标术毕15min,30min,60min,120min各测眼压1次。(1)对比术前、术后两组患者术眼眼压、视力与前房深度等指标。(2)比较两组患者术后并发症发生率。　　1.4疗效标准眼压蕊21mmHg或虹膜击孔开放为手术成功;眼压>21mmHg或虹膜击孔关闭为手术失败。　　1.5统计学分析采用SPSS18.0软件分析数据，计量资料以、士、表示，采用t检验，计数资料采用xZ检验，以P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1两组患者术前术后眼压、周边前房深度与视力变化由表1可知，术前两组患者各指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者眼压有显著下降，均能控制在正常水平，两组患者手术均成功。　　两组患者周边前房深度采用VonHerick裂隙等法进行测量，术后观察组与对照组周边前房深度较术前相比均有显著增加，且观察组周边前房深度高于对照组(P<0.05)。视力判断以国际标准视力表为标准，观察组患者术前术后视力均无显著变化，而对照组患者术后视力较术前相比有轻微降低(P>0.05)。　　2.2两组患者术后并发症由表2可知，观察组术后并发症4例，发生率为8.5%;对照组并发症16例，发生率为17.0%，观察组术后并发症发生率明显低于对照组(X=5.136,P=0.039。　　3讨论　　闭角型青光眼是眼科常见疾病，是由于患者前房角关闭，眼内房水流出受阻所致。患者常伴有不同程度的眼部不适或发作性视朦。近年来研究表明，闭角型青光眼对侧眼与发作眼具有相同的眼部解剖特征，若不及时进行对症治疗，则将导致对侧眼发生房角关闭使患者致盲，严重影响患者生活质量。瞳孔阻滞是导致闭角型青光眼眼压升高的直接原因。因此，行虹膜切除术可从根本上解除瞳孔阻滞，加深周边前房深度，降低眼压，有效治疗闭角型青光眼。　　激光虹膜切除术是治疗闭角型青光眼的常用方法，其治疗原理在于重新开辟房水循环的新通道，防止房角关闭，对于伴有典型发作的闭角型青光眼经穿透虹膜后，房水涌人前房，改善房水流畅度，前房深度随之增力日，瞳孔阻滞得到缓解。随着激光技术的发展，人们已从单一激光治疗转向联合激光治疗。目前较为常用的激光治疗方法为氢离;YAG激光虹膜切除术。单一激光治疗虽然也能达到治疗目的，但所需时间长，激光机损耗大，且术后并发症发生率高。根据亚洲人基质厚、眼部阻滞致密等解剖特点，联合激光治疗能大大降低激光发射次数，降低曝光时间，一次切透率高，术后并发症少。一些不愿接受侵人性手术的患者较容易接受激光虹膜周边切除术。而且激光虹膜周边切除术可以很好控制切口的大小，避免切口过大导致双瞳孔现象。对一些合并白内障未成熟期的患者，可减少侵人性手术的次数。　　激光虹膜切除术与传统虹膜周边切除术相比，两种术式各有优劣。一方面两种方法均能有效沟通前后房，降低后房压力，消除瞳孔阻滞，平复膨隆的虹膜，并使闭合的前房角重新开放，达到降低眼压，预防青光眼急性发作的目的。另一方面激光虹膜切除术具有非侵人性，无发生眼内出血或伤口渗漏等并发症的危险。　　但激光切除术由于激光切除的组织碎屑遗漏在眼内，因此术后虹膜炎症发生较传统手术增加，并且激光汽化有暂时性眼压升高的并发症。而传统虹膜周边切除术由于与操作技巧相关，故术后预后好坏受操作者影响较大，且传统手术术后视力常伴有轻微下降，并发症发生率高，患者预后常不如激光虹膜切除术[6]。　　本研究结果亦显示，激光虹膜切除术与传统虹膜周边切除术均能显著降低眼压，将其控制在正常水平。且两组患者术后眼压降低程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者在解除虹膜阻滞、开放房角、降低眼压上疗效相似。两组患者术后周边前房深度较相比均有显著增加，且激光切除组周边前房深度大于传统手术组，差异有统计学意义(P<0.O5)。观察组患者术前术后视力无显著变化，而对照组患者术后视力较术前相比有轻微降低(P>0.05)。因此，激光虹膜切除术是治疗闭角型青光眼的首选术式，但传统切除术在以下几种情况下治疗闭角型青光眼仍然具有优势:(1)若房角关闭程度在1/2左右，且眼压维持在正常值上限，若行激光切除术则可能有脱离色素加重残余房角小梁的损害，导致眼压进一步升高，则推荐使用传统虹膜周边切除术。(a)周边角膜混浊、透明度差、前房较浅，则不利于行激光切除术。(3)患者有虹膜炎症，瞳孔无法缩小或房角粘连时亦不考虑激光切除术。　　本文结果表明，氢离子/Nd:YAG激光虹膜切除术治疗闭角型青光眼疗效显著，术后并发症较少，可作为闭角型青光眼的首选术式。但对于眼压较高，角膜透明度差，或有虹膜炎症、房角粘连等症状的患者则不推荐使用激光切除术。　　参考文献　　谢丽莲,朱俊东,陈文芳. 白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察[J].成都医学院学报,2011,(02):168-171.doi:10.3969/j.issn.1674-2257.2011.02.022.　　王卫群,孔令训. 原发性急性闭角型青光眼治疗进展[J].国外医学(眼科学分册),2005,(01):29-30.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-5803.2005.01.009.　　Wu SC,Jeng S,Huang SC. Corneal endothelial damage after neodymium:YAG laser iridotomy[J].Ophthalmic Surgery & Lasers,2000,(05):411-413.　　柳力敏,王琳,胡悦东. 激光周边虹膜切除术治疗原发性房角关闭的短期临床效果观察[J].国际眼科杂志,2008,(06):1191-1193.　　Leung EW,Mehta JR,Croasdale CR. Laser photocoagulation of primary central pigment epithelial iris cysts[J].Archives of Ophthalmology,2005,(09):1276.　　Nonaka A,Kondo T,Kikuchi M. Cataract surgery for residual angle closure after peripheral laser iridotomy[J].Ophthalmology,2005,(06):974-977.　　柳力敏,刘宁宁,王琳. 应用改良激光虹膜周边切除术治疗闭角型青光眼临床观察[J].中国实用眼科杂志,2008,(06):577-579.doi:10.3760/cma.j.issn.1006-4443.2008.06.014.　　Bansal RK. Laser iridectomy in dark brown irides:a new approach[J].CLAO Journal,2007,(04):243-245.