预控角膜溃疡近穿孔复式遮盖临床分析

　　角膜直接暴露于眼外，损伤几率大而使卜皮屏障的完整功能受到破坏，导致角膜基质层坏死和脱落胶原溶解形成角膜溃疡，尤其形成深层溃疡控制不佳时将可能随时发生角膜穿孔，不仅严重影响视力甚至由此而丧失眼球二对此以往应用角膜移植，但材料来源受限。为此我们应用复层羊膜移植加结膜瓣遮盖使其尽快恢复缩短愈合期，为减少瘫痕的产生寻找一条预防深层角膜溃疡近穿孔的有效方法资料和方法　　1.对象:随机选择2007年1月至2012年1月间行复式遮盖治疗深层角膜溃疡将(近)穿孔者33例38只眼为实验组，位于瞳孔区者16只眼，位于角膜缘至瞳孔区者14只眼，位于角膜缘8只眼;其中合并前房积脓10只眼，后弹力层膨出3只眼对照组为深层角膜溃疡将(近)穿孔25例26只眼行单层羊膜移植，位于瞳孔区者10只眼，位于角膜缘至瞳孔区者7只眼，位于角膜缘9只眼;其中合并前房积脓5只眼，后弹力层膨出2只眼两组溃疡深度均超过角膜厚度二分之一以仁，溃疡直径最大为8mm，最小2mm，平均约5mm}B超检查排除眼后段感染，眼压指压均正常，患者年龄15-83岁2羊膜制备:采用健康孕妇乙肝、丙肝、人免疫缺陷病毒、梅毒阴性者胎盘，氯化钠冲洗后钝性分离取羊膜用青霉素50mg/L、链霉素50mg/L及两性霉素B2.5mg/L无菌氯化钠浸泡30min后放人纯甘油密封置于40c冰箱备用。使用时平衡盐冲洗后放人4000闪mL庆大霉素的林格液中复水30min,3.手术方法:术前对所有角膜溃疡近穿孔患者进行常规抗感染药物治疗，对病毒性角膜炎和真菌J险角膜炎给与抗病毒与抗真菌治疗，尽量控制炎症，当前房积脓消退则进行手术治疗，积脓未控制者不予遮盖。两组手术均在无菌消毒表麻后显微镜下彻底清创病变区，去除溃疡表面分泌物及坏死组织，刮片送检.用4%碘酒烧灼溃疡区后平衡盐水冲洗。行复式遮盖组按照角膜溃疡面积制作邻近角膜溃疡深层近穿孔处大于溃疡区约5mm的带蒂结膜瓣备用，对球结膜瓣紧张者则尽量向上或向下分离。将复水修剪好的羊膜移植角膜溃疡上，对中央及边缘区深层溃疡取2}3层羊膜上皮层向上植入溃疡底层，表层羊膜植片大于角膜表面2mm，用10-。号缝线固定于浅层巩膜表面，将已分离好的球结膜压紧在羊膜植片上后进行间断缝合固定，术后加压包扎24h，依据病原菌给予敏感的药物，结膜辨在术后两周拆线尽量送回原位。单式移植组是将单层羊膜移植于角膜溃疡处遮盖整个角膜为对照组，两组术后显微镜裂隙灯观察炎症反应、角膜上皮创口愈合的速度与瘫痕形成的大小及透明度并观察远期视力的变化结果　　1.术后经过:复式组38只眼术后二周角膜表面新生血管形成并爬向溃疡区表面上皮修复均供血良好，其中有2只眼由于固定不佳术后第3天结膜线节脱落结膜辨回缩，但其下方羊膜无滑脱溃疡面覆盖良好给与立即结膜瓣复位缝合。术后二周拆除结膜缝线并将结膜复位固定，羊膜植片自行逐渐溶解，水肿基本吸收角膜溃疡愈合，无一例发生穿孔，术后一个月结膜回位良好。两组术后重度炎症反应在复式移植组占21.05%(8/38);单式移植组为42.3%(11/26)o复式移植较单式移植组角膜创口修复快。在复式移植组眼表结构恢复平均为7d，单式移植组为16d,因此瘫痕形成复式移植组明显低于单式移植组。　　2.视力:两组中角膜中央部溃疡进行视力观察，复式移植组视力术后均有不同程度提高为89.47%(34/38)，术前光感至I{手动44.73%(17只眼)，术后23.6%(9只眼);术前手动到0.1为39.47%(15只眼)，术后36.8%(14只眼);术前0.2以上l5.79%(6只眼)，术后则为39.4%(15只眼)。单式移植组术后视力提高仅有19%(5只眼)，视力无变化61.53%门6只眼)，下降19%(5只眼);视力提高手动到0.1有4%(1只眼)，0.2以上仅有15.38%(4只眼)。　　3.并发症:复式组均未出现溃疡复发，并在术后1一12个月羊膜与角膜相融合，血管自结膜长人深部角膜组织，溃疡面修复.术后视力从手动增至0.6不等。单式移植组术后二周新生血管形成不明显，而溃疡灶依然明显，有3只眼第2天羊膜植片脱落，11只眼在3至10d卷缩及脱落，1例穿孔讨论　　羊膜移植在我国从90年代中期用于眼表重建，如角膜外伤、化学伤、角膜移植术后尤其久治不愈严重的溃疡甚至穿孔者。羊膜具有生理学、组织学、免疫学特性，含丰富的胶原纤维和层劲连蛋白，是人体组织中一层最厚的基底膜，其生长因子可促进上皮化二Houlihan等2于1995年研究报道羊膜上皮基底膜与眼表组织结构相似，大量的胶原可充当溃疡处的基底膜且光滑无血_管并具有弹性，其分泌的因子与眼表上皮细胞和十细胞的功能密切相关，对恢复组织的完整形态和与周围组织的亲合性有一定作用研究认为用羊膜作底面材料以载体形式诱导卜皮分化以阻止细胞凋亡而防止穿孔，因此是角膜缺损区理想的基底膜3a。动物实验和临床观察也显示5，新鲜羊膜产生的生长因子能促使角膜缘十细胞向角膜上皮细胞转化移行，其抗炎、抗瘫痕和抗新生I(II.管形成的特点抑制了纤维组织增生而促进眼表的再生6。本文两组在羊膜移植前均进行局部和个身治疗，但较严重的角膜溃疡药物治疗效果不佳，因而我们采用多层新鲜羊膜移植并将已分离好的带蒂结膜辨在其上面进行加压固定，由于复式移植为角膜溃疡提供了必要的生长环境使创口能够早期愈合，减少了瘫痕形成使角膜透明度增强，因此视力较单式移植组明显提高。对照组单式移植创口愈合时间明显长于复式移植组，羊膜早期脱落多于复式组多，虽反复进行移植仍有脱落从而延长了溃疡的愈合加重了瘫痕的形成，是导致视力低于复式移植组的一个主要原因复式移植组中带蒂球结膜瓣含有丰富的血管，能把各种营养物质和生长因子及药物直接运送到角膜溃疡处而增强向眼内的渗透，使局部抗感染能力提高，不仅起到了遮盖角膜组织还促进上皮细胞迁移和分化的作用，减少J'痕的形成这也是复式移植组视力高于单式移植组的重要原因。由于羊膜的抗原性抑制了新生血管形成和角膜细胞凋亡，避免角膜基质层和胶原纤维组织的过度增生促进局部表面愈合7，且羊膜极强的亲水性和高度的透氧性及润滑作用，使胶原在加速修复和促进创口愈合中起到重要作用，与带蒂球结膜瓣联合更进一步促进角膜上皮化结构的恢复加强防止角膜穿孔。将多层新鲜羊膜移植片作为底面材料填充角膜溃疡深处并在其土将自体带蒂结膜移植压紧固定，这种复式遮盖不仅保护角膜不受炎性物质侵犯，同时也减轻了眼睑对角膜表而的摩擦，在快速重建角膜卜皮和修复溃疡起到了明显的双重保护作用，因而复式移植组较单式移植组术后炎症反应轻，上皮愈合快，新生血管及瘫痕组织少，角膜透明度好。　　陈加祺等吕研究证实新鲜羊膜所具有完整的上皮可阻止胶原组织溶解和减轻眼表面炎症，保护表层细胞活性还有研究显示羊膜基质中含有的生长因子和蛋白酶能抑制病变组织，促进结膜卜皮细胞转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织代替部分角膜组织补充基质内被破坏的胶原X9,10。通过抑制相应的蛋白酶阻止白细胞浸润而减轻和缩短炎症持续时间”’，加速成纤维细胞的再生以清除角膜坏死组织，阻止角膜溶解使角膜上皮组织创面修复快速愈合12综上所述采用新鲜多层羊膜供体材料联合白体带蒂结膜辨的复式遮盖用于角膜溃疡近穿孔可易于药物渗透和能量交换，具有抗病原微生物及减轻R痕化的能力，降低术后复发及炎症反应作用，利于创面迅速土皮化，为角膜病损区提供一个理想的眼表组织结构.此方法克服了角膜来源不足及移植排斥反应等缺点，适应证广，可用于各种角膜溃疡，不仅安全可靠易行，操作简单且有充足的来源，是治疗角膜溃疡预防穿孔的一种可行的治疗措施。　　参考文献　　Sato H,ShimazakiJ.N. RoIe of growth fctors for ocutar surface reconstruction after amniotic membrane transplantation[J].Invest OphthaImoI vis,1998.428-429.　　Houliham JM,Biro PA,Harper HM. The human amniotic membrane is a site of MHC class l expression:evidence for expression of HLA-E and HLA-G[J].Journal of Immunology,1995.5665-5571.　　侯光辉. 羊膜的研究进展及其在眼科领域的应用[J].中国实用眼科杂志,1999,(11):646-652.　　苗培建,崔建萍,杨玲. 羊膜移植与结膜瓣遮盖在角膜溃疡治疗中临床疗效的对比观察[J].国际眼科杂志,2010,(02):312-313.　　徐克萍. 上皮移植治疗严重的眼表疾病[J].国外医学(眼科学分册),1998,(01):43-46.　　罗下玲,徐锦堂,黄菊天. 新鲜多层单片羊移植治疗深层角膜溃疡的临床探讨[J].中国实用眼科杂志,2003,(02):111-113.　　陈家祺,周世有,黄挺. 新鲜羊膜移植治疗急性炎症期及瘢痕期眼表疾病的临床研究[J].中华眼科杂志,2000,(01):13-17.　　丁亚莉. 多层羊膜移植治疗角膜溃疡穿孔[J].眼外伤职业眼病杂志,2004,(02):114-115.　　易敬林,崔华,钟文贤. 保存人羊膜移植治疗难治性眼表疾病的临床效果[J].中国实用眼科杂志,2004,(02):133-136.　　陈炜,刘祖国. 羊膜移植治疗大泡性角膜病变[J].中国实用眼科杂志,2002,(04):297-298.