甲状腺相关眼病眼压升高的影响因素

　　甲状腺相关眼病(thyroid-associatedophthal-mopathy,TAO)是常见的眼眶疾病之一，居成年人眼眶病发病率的首位，通常认为是一种与甲状腺功能异常相关的器官特异性自身免疫性疾病。Bralev等，早在1953年曾报道了TAO可引起眼压升高。　　1967年Cheng等2发现甲状腺疾病与青光眼有关。多年临床工作中，我们也发现部分TAO患者伴有眼压升高，或有合并青光眼的倾向。其发生机制目前尚无统一定论，国内相关报道较少。现将本中心2008年2月一2012年3月期间诊治的106例TA0患者的临床资料加以回顾分析，意在观察TAO眼压升高的临床特点，探讨相关因素。　　资料与方法　　1.研究对象:收集我院2008年2月一2012年3月间诊治的门诊及住院106例(171只眼)TAO患者的病历资料二眼压升高者31例(29.2%)41只眼24.0%)，眼压正常者75例(69.9%)130只眼(76.0%)高眼压组从病历资料中末发现有皮质激素性青光眼的确切依据。　　诊断标准:Bartley等，所提出的TAO诊断标准是目前公认最为全面的诊断标准，上述所有病例根据此标准诊断。眼压升高则以非接触眼压计(Ni-dekNT2000)多次测量，眼压值超过21mmHg者计人高眼压组。　　2.检查方法:(1)眼部检查:包括裸眼和矫正视力、眼压、指测眶压、眼球突出度(Hertel眼球突出计入眼球运动及眼底检查"(2)视野及视觉诱发电位EP)检查B超探查和/或眼眶CT和(或)MRI检查(4)甲状腺功能检查回顾分析时主要对比了解TAO高眼压组与TAO正常眼压组之间的一般临床特征;高眼压与性别、年龄、病程的关系;高眼压与视力、眶压、眼球突出度、眼肌病变、视神经病变的关系;高眼压与眼位、甲状腺功能状况的关系;高眼压与TAO治疗的关系。　　3.统计分析:采用spssl7.o统计分析软件对所得数据进行统计分析，计量资料以X士S表示，采用x-检验和t检验分析统计数据资料，P<0.05为有统计学意义。　　结果　　1.眼压升高与一般情况:106例TAO患者的　　171只患眼中，TAO高眼压组31例41只眼，眼压范围22.543.2mmHg，平均眼压为(28.9士4.8)mmHg}　　10例(32.30}0)患者双眼眼压升高，21例(67.7%)患者单眼眼压升高。31例TAO高眼压患者中，男性16例，占51.6%，女性15例，占48.4%;年龄1069岁，平均年龄(52.48士12.25)岁;TAO病史1周一8年，平均病程(11.18士18.56)个月。　　TAO正常眼压组75例130只眼，眼压范围8.1}　　20.5mmHg，平均眼压为(16.2土2.5)mmHg。其中男性29例，占38.7%，女性46例，占61.3%;年龄19--77岁，平均年龄(51.13士13.83)岁;单眼发病20例，占26.7%，双眼发病55例，占73.3%}TAO病史1个月-19年，平均病程(17.54士37.75)个月。两组患者TAO病程差异无统计学意义(P>0.05)2.眼压升高与视力的关系:两组患者视力均有不同程度的下降，高眼压组下降较明显，48.8%的患眼视力在0.5以下，而正常眼压组中66.9%的患眼视力高于0.6，但其差异无统计学意义(见表1)3.眼压升高与眶仄的关系:TAO高眼压组患者31例41只眼中有28例(90.3%}37只眼(90.2%)伴眶压升一高，正常眼压组患者75例130只眼中眶压升高42例(56.00}0)69只眼(53.1%)，两组比较其差异有统计学意义(见表2)4.眼压升高与眼球突出度的关系:106例患者171只患眼中眼球突出度测量范围1}}25mm。高眼压组眼球突出者26例(83.9%)34只眼(82.9%)，平均眼球突出度(19.1士3.4)mm。正常眼压组眼球突出者47例(62.7%)83只眼(63.8%，平均眼球突出度(17.9士3.2)mm，两组比较其差异有统计学意义(见表2)}　　5.眼压升高与视神经病变的关系:106例TAO　　患者的171只患眼中，13例(12.3%)21只眼(13.9%发生视神经病变。其中视乳头边界模糊12只眼，视乳头水肿者7只眼，视神经萎缩者1只眼，生理凹陷扩大1只眼。视野改变16只眼;VEP检查异常(包括波幅值和/或潜伏期异常)18只眼。高眼压组有7例(22.6%)11只眼(26.8%)患者发生视神经病变，正常组有6例10只眼(8.0%)，两组比较其差异有统计学意义(见表2)}　　6.眼压升高与眼肌病变的关系:106例TAO患　　者的171只患眼中，发生眼肌病变的患者共85例(80.2%)123只眼(719%)。其中高眼压组31例41只眼(100%)均伴有眼外肌增粗，正常组有54例(72.0%)82只眼(63.1%)眼外肌异常，两组比较其差异有统计学意义(见表2)7.眼压升高与眼位的关系:正常眼压组75例130只眼中累及眼外肌的有54例82只眼，其中13例19只眼眼位不正，眼球原位时眼压正常，平均眼压(18.2士1.2)mmHg，第一眼位测量眼压升高，平均眼压(23.7士1.5)mmHg}　　8.眼压升一高与甲状腺功能异常的关系:106例　　TAO患者中，有甲状腺功能(甲功)异常者67例，占63.2%。高眼压组有甲功亢进(甲亢)17例(54.8%),甲功低下(甲低)4例(12.9%),甲功正常者10例(32.2%);正常眼压组甲亢35例(46.7%)甲低11例(14.7%)，甲功正常者29例(38.7%)高眼压组甲功异常者共21例，正常眼压组甲功异常者共46例，两组比较其差异无统计学意义(见表3)9.眼压升高与治疗情况:所有患者中甲功异常者经内分泌科会诊治疗，依个人情况应用不同的方案治疗TAO。TAO高眼压组31例41只眼中，16只眼经甲基强的松龙冲击或联合抗肿瘤药物治疗，14只眼经口服激素或联合免疫抑制剂或联合眶周激素注射治疗后，随着病情好转眼压下降到了正常范围，平均(14.3士4.1)mmHg;ll只眼眼压虽有下降但仍高于正常，局部应用降眼压药物(2}0长替洛尔或1%布林佐胺滴眼液或0.2%酒石酸嗅莫尼定滴眼液等)治疗后，眼压控制于正常范围平均16.3士1.9)mmHg}　　讨论　　自首次描述TAO患者眼压升高以来，许多学者　　进行了此方面的研究。在1997年Cockerham和Jani等5统计丁500例TAO患者，眼压升高者大多数在2230mmHg范围内。本组资料显示TAO高眼压组31例41只眼，眼压范围22.543.2mmHg，平均眼压为28.9士4.8mmHg。眼压升高发生率为29.2%，与DevronHChar`6」描述的发生率约30%相符(106/339)。　　TAO患者视力下降通常是缓慢发生的，视力改　　变可能与TAO性视神经病变、眼睑闭合不全导致的角膜溃疡、TAO引起的屈光状态改变、注视功能的障碍及老年患者合并白内障等因素有关，与眼压高低的关系报道较少。本组资料显示视力下降两组并无显著统计学意义，提示TAO患者的视力损害与高眼压无关影响TAO患者发生眼压升高的因素较多，木组资料显示男女无明显差异，眼压升高与TAO患者眶压增高、眼肌肥大对眼球壁的压迫及眼位有关，与TAO病程无明显关系虽然何剑峰、吴中耀等?〕报道TAO眼压升高与甲状腺功能状况有关，但本组资料中甲状腺功能异常两组比较并无统计学意义。目前TAO患者眼压升高的发生机制并不完全清楚，多数学者认为与以下因素有关:(1)眼肌肥大水肿直接压迫眼球壁引起眼压升高。阅读本资料中高眼压组患者的CT或MRI，发现眼肌肥大的部位均在肌腹，肌键未受影响，并不支持上述学说。(2)眶内结缔组织及眼外肌的肥大、水肿，使得眶压增加，进而引起房水静脉压升高，房水流出阻力增加而致眼压升高。(3)当发生斜视时，眼球向受累眼肌反方向转动，眼外肌会加重对眼球壁的压迫继而升高眼压。TAO最常受累的是下直肌，下直肌纤维化、收缩，眼球转向下方，当眼球在原位或向上转动时，上直肌强力收缩，下自肌压迫眼球升高眼压。Spierer和Eisenstein-}在1991年研究报道了当眼球上转时眼压可升高，上转1520度时眼压升高更为显著。另外，刘芳等’研究发现TAO高眼压患者的房角检查宽角的发生率显著高于窄角，认为眶内静脉系统回流受阻也是眼压引·高的重要因素.　　TAO患者的视神经病变长期以来一直被认为是　　甲状腺功能亢进患者的严重并发症，但在甲状腺功能亢进患者中其发生率少于5%，而在TAO患者其发生率可达10%-'0。目前认为视神经病变是眼外肌肿大和眶软组织体积增加在眶尖部挤压视神经的结果，一般发生在眶压较高时。一些学者研究认为眼压与TAO性视神经病变无明显关系，但本组资料显不高眼压组及正常眼压组的视神经病变发生率比较有统计学差异9,11l。确诊后及早治疗高眼压，以免延误时机造成视神经萎缩导致不叮逆性视功能损害而难以恢复视力，尤其是行睑缘缝合后更应注意。　　在临床工作中，还需要注意两方面的内容。(1)高眼压的TAO患者是否并存原发性青光眼的风险因素，对此类患者应详细地询问有无青光眼相关病史，并作细致的相关检查。\2/进一步观察糖皮质激素在TAO眼压升高中的作用。TAO患者长期口服泼尼松或阿赛松等激素维持治疗，除了密切观察全身状况的变化外，更应重视这类药物对眼部的影响，避免激素性青光眼的发生。　　总之，TAO患者的高眼压影响因素较复杂，有独特的临床特点。大部分患者通过积极治疗TAO后，眼压可恢复正常，一些学者〔7,9〕报道仍有少数病例需行抗青光眼手术。视神经病变是TAO的病情严重阶段，在临床诊疗中应予以高度重视若能早期诊断及时正确地治疗，大多数患者均可取得较好的疗效。　　参考文献　　Braley AE. Malignant exophthalmos[J].American Journal of Ophthalmology,1953.1386-1403.　　Cheng H,Perkins ES. Thyroid disease and glaucoma[J].British Journal of Ophthalmology,1967.547.　　Bartley GB,Gorman CA. Diagnostic criteria for Graves' Ophthalmopathy[J].Am J Ophthahnol,1995,(06):792-795.　　葛坚. 眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2010.253-254.　　Cockerham KP,Pal C,Jani B. The prevalence and implications of ocular hypertension and glaucoma in thyroid-associated orbitopathy[J].Ophthalmology,1997,(06):914-917.　　Devron H Char,张丽坤. 甲状腺眼病[M].天津:天津科学技术出版社,2002.106-108.　　何剑峰,吴中耀,杨华胜. 甲状腺相关眼病合并眼压升高106例临床分析[J].中国实用眼科杂志,2004,(03):214-216.　　Spierer A,Eisenstein Z. The role of increased intraocular pressure on upgaze in the assessment of Graves's ophthalmopathy[J].Am J Ophthahnol,1991,(10):1491-1494.　　刘芳,王向华. 甲状腺相关眼病合并眼压升高的临床研究[J].中同医疗前沿,2011,(03):63-64.　　宋国祥,何彦津,张虹. 眼眶病的发生率[A].北京:人民卫生出版社,2002.21-23.