纤维蛋白黏合剂联合自体结膜移植治疗手术源性浅层巩膜坏死分析

　　手术源性浅层巩膜坏死(Surgicallyinducednecrotisingscleritis,SINS)严重者可危及视力,近年来，自体结膜移植已被证实为治疗SINS的有效手术方式。自2007年1月至2010年7月期间我们对14例SINS患者行FG辅助自体结膜移植，现将其疗效分析报告如下.　　资料和方法　　1.一般资料:收集2007年1月至2010年7月在我院就诊的14例(14只眼)SINS患者。其中男性3例，女性11例;年龄2963岁，平均(43.2士10.4)岁。诊断标准:术后一训涂处巩膜创面未愈合，基质轻度水肿，巩膜裸露，表面苍白无血管，有组织溶解，凹陷，可见巩膜纤维，透见色素膜，边缘球结膜苍自。本研究中SINS继发于翼状裔肉切除术后11例(78.57%),视网膜复位术后1例(7.14%)，白内障术后2例(14.29%)。其中3例SINS患者术中有应用丝裂霉素C,4例单纯翼状裔肉切除联合巩膜暴露。发病时间在术后1一36个月，平均(1.57士0.92)个月二巩膜坏死位于鼻侧巩膜11例，颗上方巩膜I例，上方巩膜2例，坏死范围约为(7.62士2.34)mmx(10.6912.21)mm,其中4例合并边缘角膜溃疡.　　2.FG的术前配制:外用冻干人纤维蛋白茹合剂(商品名:护固莱士),FG试剂盒包括纤维蛋白原冻干粉、抑肤酶活液、凝血酶冻干粉、氯化钙溶液4种成分。在需要钻合前半小时进行劲合剂配制将纤维蛋自原冻干粉充分溶解于2.5ml抑肤酶溶液中形成溶液A,凝血酶冻干粉溶解于2.5ml氯化钙溶液中形成溶液B使用前，取2支1m注射器分别吸取等量A和B溶液，接上双联注射针头备用.　　3.手术方法:手术采用表面麻醉加局部浸润麻醉:术前用丙美卡因眼水点眼，每5min1次，共3次，手术开始时在对侧眼颖上方结膜下注射利多卡因溶液0.1ml。手术在显微镜下进行，清除浅层巩膜表面坏死组织。按浅层巩膜坏死裸露面的形状及大小，自对侧眼颗上方取带角膜缘干细胞的白体结膜瓣，略大于巩膜坏死裸露区0.5mm，将其土皮面朝上放置于巩膜坏死裸露区，使植片角膜缘侧与植床的角膜缘相吻合。用棉签吸尽植床渗出液，保持植床于燥后用镊子在植片上轻压固定，将连接FG的双联注射针头置于植片下，注射一薄层茹合剂，用虹膜恢复器迅速将植片下的就合剂推平，同时镊子辅助固定植片，略加挤压将植片植床前面多余的豁合剂擦除，数秒钟后即可见植片紧密粘合于植床。用8-0可吸收缝线将结膜瓣四角间断缝合4针固定于表层巩膜上，与角膜缘平行的结膜创缘中央再缝合1针固定植片，共计5针，不埋线结。　　4.术后处理:所有患者术毕结膜囊均涂红霉素　　眼膏，用眼垫遮盖术眼，每天换药1次，连续3d}3d后开放滴眼，局部应用妥布霉素地塞米松眼液滴眼，每日4次，晚上睡前结膜囊涂典必殊眼膏，持续2}3周。术后l比1周、1月、6月、1年复诊。常规检查;视力及屈光度数、眼压，并行裂隙灯检查，注意结膜植片是否完整，巩膜有无修复，有无并发症。　　5治愈标准:浅层巩膜血管化，巩膜表面结膜卜皮覆盖，未见巩膜组织溶解，凹陷，否则视为复发结果1.植片情况:自体结膜瓣植片略大于植床0.5mm。所有术眼结膜瓣与巩膜植床贴附良好，术后早期均有结膜植片水肿，血管化明显(见图l}。除2只眼(9.5%)术后少量新生血管伸人角膜边缘，余12只眼(90.5%)角膜均透明。　　2.术前与术后眼部症状情况:术前14例患者均有不同程度的眼红、疼痛、畏光及流泪。术后2-4周眼部疼痛、畏光及流泪等不适感消退，症状得到完全缓解。　　3.术前、术后视力情况:手术前13只眼最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA)0.3以上，其中BCVA为0.3有2只眼，0.4有2只眼，0.6有1只眼，0.8有3只眼，1.0有5只眼，BCVA为0.08有1只眼与术前相比，术后3眼(21.43%)BCVA视力提高，分别由0.3提高至0.8,0.4提高至1.0及0.8提高至1.0，余11只眼不变(78.57%)o4.手术并发症:随访期间内无感染、角膜巩膜或植片溃疡及植片脱落等并发症发生。所有术眼无巩膜坏死复发。1只眼结膜上皮植人性囊肿(见图D),3只眼滴用糖皮质激素(妥布霉素地塞米松滴眼液)2}3周后出现眼压升高，经及时改用普拉洛芬滴眼后眼压下降至正常。　　讨论　　Ly-ne等,首先报道并提出SINS这一名称后，但至今对本病的病因及发病机制仍未明确然而随着免疫学的发展，人们对各种抗原成分及其免疫反应进行了深人的研究，现在比较认同本病主要是免疫学机制，以}I,IV型抗原抗体复合物或迟发性超敏反应为主。此外，免疫抑制剂治疗SINS有效也进一步证实了该病以免疫机制为主要发病机制6一7另外临床上广泛接受的观点，即较大面积的巩膜创面暴露、术中过度烧灼或电凝巩膜导致巩膜缺血、术中术后应用抗代谢药物丝裂霉素C及日射线的应用等是SINS发病的危险因素。　　本研究中11例(78.57%)继发于翼状肾肉切除术，2例(14.29%)继发于白内障摘除术及1例(7.14%)继发于视网膜复位术。SINS发病时间与手术的间隔，据0'Donoghue等.报道最短为1天，最长是40年。而本研究SINS多在术后1}4周发病尽管口服糖皮质激素及免疫抑制剂治疗SINS有效，但及时采用手术干预也可以作为治疗SINS的有效手段。Rootman等「3{应用结膜瓣移植治疗浅层巩膜坏死，获得了良好的效果。郭小健等2,认为自体结膜瓣治疗SINS有以下优势，当肥厚球结膜及其下筋膜组织移植到坏死巩膜表面后，可向病变区供血及输送抗炎、抗感染药物，有利病变区炎症控制及促肉芽组织增生。另一方一面，增生肥厚球结膜筋膜组织足以抵抗眼内压力而不形成巩膜葡萄肿。伍志琴等5和陈少军等LS」研究应用同种异体巩膜修复巩膜缺损区并取得了较好的疗效，但该两项研究人组患者巩膜坏死区域较大较深，部分患者甚至已发生穿孔，考虑到本研究患者均为浅层巩膜坏死，故采用自体结膜瓣移植，术后结膜植片血管化良好，巩膜坏死修复，无1例复发。　　FG具有一定的可塑性、黍占附性，模拟体内凝血的过程，是自然愈合过程的强化，无排斥反应，可固定角结膜移植片及巩膜瓣9二在本研究中，我们首次将FG作为自体结膜移植治疗浅层巩膜坏死的一种辅助手段，并取得r较好疗效。Pfister等.则在自体结膜瓣与巩膜暴露区之间注射薄层FG治疗翼状裔肉〕Marticorena等11一用FG黍占合自体结膜瓣，术后仅25%病例有轻微异物感，提示FG的使用可避免缝线带来的并发症，并可减轻术后异物感。我们认为FG可发挥以下功能:(1)纤维蛋白粘合剂可以封闭巩膜坏死的组织缺损，促进伤口愈合;(2)纤维蛋自粘合剂使自体结膜易于固定，方便显微手术操作，并部分取代缝线，减少术后缝线对巩膜的刺激;(3)凝血酶激活纤维蛋白原形成的半刚性纤维蛋白凝块粘合于创口，使自体结膜保持所需的形状，限制术后结膜的早期移位参考文献　　E O'Donoghue,S Lightman,S Tuftand. Surgically induced necrotising sclerokeratitis (SINS)--precipitating factors and response to treatment[J].British Journal of Ophthalmology,1992.17-21.　　郭小健,朱晓华,唐罗生. 球结膜转位术治疗视网膜脱离术后炎性巩膜坏死[J].食品与药品,2006,(02):58-59.　　Rootman DS,lnsler MS,Kaufman HE. Rotational tarsal conjunctival flap in the treatment of scleral necrosis[J].Ophthalmic Surgery,1988,(11):808-810.　　Lyne AJ,Lloyd-Jones D. Necrotizing scleritis after ocular surgery[J].Transactions of the Ophthalmological Societies of the United Kingdom,1979,(01):146-149.　　伍志琴,杨燕宁,袁静. 异体巩膜联合多层羊膜移植治疗翼状胬肉术后无菌陛角巩膜融解的疗效探讨[J].中国实用眼科杂志,2007,(03):266-269.　　Galanopoulos A,Snibson G,O'Day J. Necrotising anterior scleritis after pterygium surgery[J].Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology,1994,(03):167-173.　　王青,刘桂香,王玲. 异体巩膜移植治疗坏死性巩膜炎一例[J].中国实用眼科杂志,2007,(05):1370.　　陈少军,李世迎,吴楠. 异体巩膜修补大范围巩膜溶解的疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2011,(09):945-947.　　梁晓东,陈建苏,徐锦堂. 纤维蛋白胶在眼科应用的新进展[J].中国实用眼科杂志,2006,(10):1001-1003.　　Pfister RR,Sommers CI. Fibrin sealant in corneal stem cell transplantation[J].Cornea,2005,(05):593-598.