青光眼小梁切除术应用激光切断巩膜缝线调整眼压的观察
发表时间：2014-07-21 浏览次数：1278次
青光眼小梁切除术后最常见的并发症是浅前房，发生率48700/0-Z。主要原因:滤过过畅36-630、脉络膜脱离、结膜渗漏等。术中眼压突然明显降低，切口位置靠后，引流通道过畅，术前眼压控制不良等都可能成为浅前房的原因，直接影响手术效果。我们在临床工作中采用，严密缝合巩膜瓣，避免引流过畅，减少浅前房的发生，术后如果滤过不良，采取532激光切断巩膜缝线增加滤过，获得良好效果，报告如下。 资料与方法 1.临床资料:2003年7月至2011年7月间具有高危因素原发性闭角型青光眼36人50只眼，双眼14人，单眼22人，女性22人，男性14人;年龄:4885岁，平均78岁;术前判定高危险因素:眼压控制不良20只眼(其中12只眼术前全身及局部应用多种联合降眼压药物，眼压高于45mmHg);前房极浅12只眼;晶状体膨胀4只眼;80岁以上高龄10只眼;管状视野5只眼，合并高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病身体综合状况较差25人，术前脱水药应用大于5天10人;同时具有2项以上高危因素病人22人。 2.手术方法:依据术前检查情况，全部人选眼行小梁切除术。在表面麻醉或神经阻滞麻醉下，做以角膜缘为基底的结膜瓣，暴露角膜缘，做以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，分离厚度一致、边缘整齐、面积4mmx5mm,15度刀或7号针头在2点位做角膜穿刺口，缓慢放出部分房水，半层巩膜瓣分离至角膜缘透明区1mm处切口人前房，切除或咬切1.0-1.5mm小梁组织，做虹膜周边切除，10-0缝线缝合巩膜瓣远端两角，缝线系紧，直至巩膜瓣对合较严密，由前房穿刺口适量注水，见巩膜瓣边缘有少许水缓慢外溢为合适，或轻压巩膜瓣远端有水外溢，严密缝合结膜切口。 3.术后观察及处理:术后第1}2天针对前房基本恢复正常深度，滤过泡平坦，眼压在1823mmHg的病例，分别给予继续观察和适度按摩处理，判定按摩有效的标准为:按摩后前房变浅，滤过泡隆起，眼压下降6一10mmHg为有效;按摩次日针对滤过泡恢复平坦状态病例，继续适度按摩达到有效标准;术后第3}5天部分病例滤过泡仍扁平，前房深度正常，眼压大于18mmHg病例，实行激光断线术联合眼球按摩。 4.532激光断线术:表面麻醉后，在拆线镜下透过因压迫而苍白透明变薄的结膜可见巩膜瓣边缘处缝线，准确聚焦后击断缝线，激光条件:光斑75m,能量250-450mw，时间100-150ms，以黑色缝线崩裂或黑色中断为有效标准，如果断线后滤过泡无明显隆起，适度按摩至前房变浅滤过泡隆起，每次断一根缝线，如滤过不足，1-2天后再行断第二根缝线。 结果 1.小梁切除术后滤过情况及处理:术后第1-2天，50只眼小梁切除术病例，无浅前房发生，42只眼(占84%)前房基本恢复术前深度;18只眼眼压20/31mmHg，无明显滤过泡形成，适度按摩达有效标准;其余20只眼滤过泡稍平坦，眼压在:15-20mmHg，继续观察不做特殊处理;术后第2-3天，16只眼前房恢复术前深度，滤过泡平坦，眼压在:18-23mmHg的病例，继续给予适度按摩处理达有效标准;术后第3}5天，18只眼病例滤过泡仍扁平，前房深度恢复至术前，眼压大于18mmHg前期按摩效果短暂的病例，实行激光断线术联合适度按摩，达有效标准，激光切断一根缝线14只眼，切断二根缝线2例4只眼。激光断线按摩后浅前房7只眼，发生在激光术后1-3天，常规处理或不处理，其中1只眼浅前房为激光同时断线2根后发生，1只眼在术后包扎处理中前房由浅至消失. 2.术后角膜、前房反应:术后第一天，50只眼角膜基本恢复透明，16只眼可见后弹力层皱褶，与术前角膜水肿有关，前房少量细胞浮游。1只眼在激光术后浅前房包扎处理中，次日前房消失，角膜中央全层白色混浊，考虑为包扎压迫部位对准角膜及包扎过紧所致，经对症处理逐渐恢复。 3.脉络膜脱离:1只眼，为激光同时断2根线后第1天发生，伴浅前房并伴有脉络膜脱离;4.术后(出院)视力:提高22只眼，不变28只眼，下降0只眼。 5.手术前后眼压:见表1, 讨论 常规青光眼小梁切除术后，一旦出现浅前房，往往术后处理周期延长，甚至可能出现角膜内皮损伤、虹膜前后粘连、白内障发展迅速、远期滤过不畅、眼压控制不理想等，而致手术失败。甚至因为术后处理过程中因使用过多的皮质激素和脱水药对全身身体情况造成影响。尤其对术前评估中高度关注的:高龄浅前房病人，合并高血压、心脏病、糖尿病、管状视野、眼压控制不良已经使用了较多脱水药物的病人，身体状况较差的病人，术后尽量减少浅前房发生率，避免术后全身应用过多的药物，缩短术后调整眼压的过程，因此术后尽量将前房深度和眼压控制在理想的状态，尤其更加重要)防止青光眼小梁切除术后浅前房、脉络膜脱离等并发症，一直是眼科医生研究和讨论的焦点，数十余年来也产生了很多改良术式及手段4〕影响术后外引流流量的一个主要因素是巩膜缝线的张力，我们采用术中严密缝合巩膜瓣，术后根据前房深度和眼压判断滤过量，井通过术后激光断线加适当按摩的方法调整巩膜滤过口的流量，达到调整术后眼压的目的。我们观察的50只眼术后第一天前房84%达到正常深度，无一例浅前房发生。如何可以达到术后调控眼压，增加外引流量，达到正常的眼压，目前国内很多医生采用巩膜瓣可调整缝线，但存在术后调整缝线及拆线的过程2〕，我们应用小梁切除术后激光切断巩膜缝线配合眼球按摩调整眼压的方法获得很好的效果，激光治疗操作简单，断线直观确切，无创伤无痛苦，病人易于接受操作技术要点:(1)尽量控制术前眼压在正常范围。(2)眼压无法控制正常的病例，术中前房穿刺缓慢降低眼压至正常再施常规手术。(3)严密缝合巩膜瓣，手术结束前前房注水恢复前房深度，观察巩膜瓣处隐约可见少量水溢出，如果没有水溢出可轻压巩膜瓣后唇见有水溢出。(4)表面麻醉后532激光断线，在拆线镜下透过因压迫而苍白透明的结膜准确聚焦后击断缝线，激光条件:光斑75m，时间100-150ms，能量适度调整至黑色缝线崩裂或黑色中断为准。(5)断线后如果滤过泡无明显隆起，适度按摩至前房变浅滤过泡隆起。(6)每次断一根缝线，如滤过不足，次日可再断第二根缝线。 激光断线术主要并发症:(1)低眼压、浅前房、滤过过畅为最多见。原因:房水流出阻力减小，激光断线处理过早、眼球按摩过度、巩膜瓣与巩膜间隙较大所致，滤过口局部加垫轻包扎有效，也可联合散瞳。 (2)结膜穿孔，结膜淤血吸收激光能量所致，选择适当的激光能量，避开淤血，如果出现结膜穿孔，轻包扎可以愈合，我们这组病例中无结膜穿孔发生。 我们的观察结果表明，青光眼小梁切除术中严密缝合巩膜瓣，术后酌情用激光切断巩膜缝线调整眼压，可以有效地避免术后浅前房和其他术后并发症的发生，获得理想的术后过程和手术疗效. 参考文献 杨君,张雪梅.青光眼术后浅前房原因分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2006,(01):9-11. 张舒心,刘磊.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998.132-138. 汪军,陈红,张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探索[J].中国实用眼科杂志,2004,(05):374-377. 刘建生,杨展华,苏墨霖.改良小粱切除联合巩膜瓣可拆除的连续缝合术[J].眼外伤职业眼病杂志,2005,(06):445-446.
