青光眼滤过泡性迟发性眼内炎分析

　　青光眼滤过手术后由于滤过泡的存在而引发的眼内炎是青光眼术后晚期严重并发症，病情进展迅速、破坏力强，可对视功能造成严重损害二随着青光眼手术中丝裂霉素C(MMC)等抗代谢药物的应用，滤过泡相关性眼内炎发病率逐渐上升，我院2010年8月至2011年8月共收治青光眼滤过泡性迟发性眼内炎患者6例，总结临床资料，报告如下。　　资料和方法　　1.一般资料:2010年8月至2011年8月6例6只眼青光眼滤过泡性迟发性眼内炎患者，男4例，女2例，年龄6375岁，右眼4例，左眼2例，原发性闭角型青光眼5例，外伤性青光眼1例，4例青光眼滤过术中应用0.4mg/mlMMC球结膜及巩膜瓣下覆盖1min后100ml生理盐水冲洗，2例行2次滤过手术治疗;患者既往病史:糖尿病1例，高血压3例;无长期抗生素及糖皮质激素应用史;4例睑内翻倒睫，2例经常用手绢擦眼，1例结膜异物后用力揉眼，.1例拳击伤发病至末次手术时间为to个月一2年，发病至来我院就诊时间1}2.5天，其中4例在当地医院对症治疗，病情加重后来我院人院时一般情况:视力:手动一0.1，眼压:20mmHg，所有患者均有明显的结膜混合充血，滤过泡苍自、菲薄，溪流征阳性4例，4例滤过泡表面可见脓性分泌物，角膜水肿，前房浅，前房积脓液平面1}4mm，前房内不同程度的渗出、虹膜后粘连，玻璃体均不同程度混浊，其中2例红光反射消失，B超提不玻璃体积脓。　　2.治疗方法:所有患者抽取房水做细菌培养及涂片检查，局部左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液点眼，阿托品眼膏散瞳,4例玻璃体未积脓患者玻璃体内注人10g/L万占霉素0.1m1+20g/L头抱他陡0.1ml,2例玻璃体积脓患者行自体结膜瓣移植滤过泡修复术+玻璃体切割术十硅油填充术，术中打开灌注前取玻璃体进行细菌培养，术中应用10g/L万古霉素及20到L头抱他陡各1ml加人500ml灌注液内，尽量切除全部玻璃体、硅油填充;所有患者全身静点头抱他陡2g,3次;地塞米松10mg静点3天。所有患者每4小时观察一次病情，行视力、裂隙灯显微镜及B超检查观察病情，根据病情变化调整治疗方案.)根据细菌培养结果调抗菌素用药2天后1例炎症加重者行玻璃体切割术联合硅油填充术.　　结果　　经5-7天积极治疗，6例患者炎症均得到控制，滤过泡愈合，溪流征阴性，前房及玻璃体炎症消退;药物治疗者视力0.040.12，玻璃体切割联合硅油填充者矫正视力0.040.1;眼压1324mmHg，局部应用降眼压药物后眼压控制理想;2例房水细菌培养阳险，为表皮葡萄球菌，4例房水及3例玻璃体培养阴性，6例房水涂片未见真菌菌丝。3例6个月后取出硅油，视网膜无脱离。　　讨论　　青光眼滤过手术后由于滤过泡的存在而引发的眼部感染称为滤过泡相关性眼部感染，表现为滤过泡炎和滤过泡相关性眼内炎，后者炎症累及玻璃体，病情进展迅速、破坏力强，可对视功能造成严重损害.　　1.青光眼滤过泡性迟发性眼内炎的危险因素:(1)目前普遍认为病原菌通过滤过泡泡壁进人滤过泡和眼内，尤其当薄壁滤过泡存在时更容易通过滤过泡泡壁，即使滤过泡无渗漏，病原菌也可以通过完整、变薄的滤过泡泡壁进人眼内，抗代谢药物如MMC,5-FU等可抑制滤过性手术后滤过泡的纤维化过程，使术后眼压控制较好，提高了手术成功率，但抗代谢药物的应用使无血管薄壁滤过泡形成的几率明显增加，且作用时间越长、浓度越大，术后发生薄壁性滤过泡儿率越大3I，因此应用抗代谢药物时应严格掌握适应症，抗代谢药物的浓度和作用时间需严格控制，冲洗应彻底，尽量避免接触角膜及结膜切口，提倡做以角膜缘为基底的结膜瓣，以减少薄壁滤过泡的发生率对于渗漏明显的薄壁滤过泡可酌情进行结膜瓣覆盖加固修复术，从而减少迟发性眼内炎的发生，但可能增加滤过泡功能丧失的风险，导致眼压升高(2)全身状态也是发病重要因素，本组1例糖尿病患者经玻璃体内注药等治疗炎症加重而行玻璃体切割联合硅油填充术，考虑与全身免疫功能低下有关，老年患者应积极治疗全身病(3)局部及其他相关因素:眼部的慢性炎症、睑内翻、倒睫、泪道阻塞或狭窄所致的溢泪、揉眼、外伤以及巩膜瓣缝线刺激等均是青光眼滤过泡性迟发性眼内炎的诱因，木组有4例分别在用力揉眼、经常擦眼及拳击伤后发病，与熊宇等报道相符“，应对患者进行充分的健康宣教及护理知识指导，尤其对于农村年龄大、眼部有慢性疾病、卫生状况较差的患者更应加强宣教与指导，对于儿童青光眼滤过手术者一也应加强家长的日常护理指导.　　2.青光眼滤过泡性迟发性眼内炎的病原菌:黎晓新等发现，迟发性眼内炎病原体多为表皮葡萄球菌、棒状杆菌及真菌6〕。国内任吉a,孙旭光等报道细菌性眼内炎主要致病菌为革兰阳性球菌(57.1%),其中以表皮葡萄球菌为主(21.4%)，表皮葡萄球菌为结膜囊或皮肤的正常菌群或弱毒性条件致病菌，目前已经成为细菌性眼内炎的首位致病菌，金黄色葡萄球菌亦是常见的致病菌，革兰阳性菌对万古霉素敏感，革兰阴性菌对左旋氧氟沙星敏感性最高，因有些患者为混合感染，临床上必要时需联合用药治疗细菌性眼内炎7」，康玉国等LB」发现表皮葡萄球菌对一氨节西林/舒巴坦、苯哩西林、派拉西林/他哩巴坦、青霉素、亚胺培南等耐药，而米发现对万古霉素、利奈哩胺、喳努普汀/达福普汀、替考拉宁等耐药。本组病例2例细菌培养阳性者均为表皮葡萄球菌，.4例细菌培养阴性，对于细菌培养阴性者考虑与取材部位、时间、方法有关，当取材较少、应用抗菌素治疗后及出现积脓时细菌培养多为阴性，当细菌培养阴性时可根据具体情况选择合适的药物。　　3.青光眼滤过泡性迟发性眼内炎的诊断治疗:中华医学会眼科分会自内障与人卫晶状体学组2010年8月发表的《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)》中详细描述了白内障术后急性细菌性眼内炎的检查、诊断、治疗原则、局部药物浓度剂量及诊治流程，对于术后眼内炎临床诊断及治疗具有重要意义9。因眼内炎病情凶险、发展迅速，因此细菌性眼内炎诊断确立后应立即行玻璃体内注药及玻璃体切割联合硅油填充术治疗，目前认为玻璃体手术是治疗眼内炎的最根本方法1。一1’，可以清除混浊的介质及作为病原体培养基的病变玻璃体，清除致病菌及相关毒素，迅速达到治疗口的研究表明，硅油具有抑制细菌的作用，表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、白色念珠菌、曲霉菌等接种于硅油中均不能生长’2，硅油还可参与介导自身免疫反应，对预防眼内炎的进一步发展有一定作用月3，韩金栋、颜华’4研究表明玻璃体切割手术治疗外源性感染性眼内炎有较好疗效，联合硅油填充对防止眼球萎缩、改善预后具有重要价值本组3例经一次玻璃体内注药炎症控制，3例玻璃体切割联合硅油填充炎症控制，恢复部分视功能对青光眼滤过手术患者应进行正确的健康宣教及日常护理常识指导，避免揉眼及注意眼部卫生，尤其是注意手绢的清洁，避免术眼受伤，治疗倒睫、泪囊炎等眼部疾病，预防滤过泡性迟发性眼内炎的发生，一旦出现眼红眼痛、视力急剧下降应及时就诊，临床医生应掌握眼内炎的诊断治疗知识，基层医生应将眼内炎患者尽快转往可行玻璃体手术的医疗机构，以免贻误病情，尽最大努力挽救患者视功能.　　参考文献　　Mac I,Soltau JB. Glaucoma-filtering bleb infections[J].Current Opinion in Ophthalmology,2003.91-94.　　Higginbotham EG,Stevens RK,Musch DC. Bled-kelated endophthalmitis after trabecutomy with mitomycin C[J].Ophthalmology,1996.650-656.　　Greenfield DS,Suner I J,Miller MP. Endophalmitia after filtering surgery with Mitomycin[J].Archives of Ophthalmology,1996.943-949.　　熊宇,汪运昌,彭爱民. 青光眼滤过术后迟发性眼内炎临床分析[J].山东医药,2011.36-37.　　毛真,刘杏,钟毅敏. 青光眼滤过泡感染及滤过泡相关性眼内炎临床分析[J].中国实用眼科杂志,2006.55-58.　　黎晓新,张正. 眼内炎的诊断与处理及预防[J].中华眼科杂志,2006.946-950.　　任喆,王智群,李然. 临床细菌性眼内炎的病原学分析[J].中华眼科杂志,2007.1106-1109.　　玉国,张云琴,郑晓汾. 表皮葡萄球菌的耐药性分析[J].中国医药,2011.702-703.　　中华医学会眼科分会白内障与人工晶状体学组. 我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识(2010年)[J].中华眼科杂志,2010.764-766.　　Doff BH. Treatment of postcataract extraction endophthalmitis:a summary of the results from the Endophtthalmitis Vitrectomy Study[J].Archives of Ophthalmology,2008.554-556.