动眼神经不全麻痹所致外上斜视的手术治疗

　　动眼神经麻痹是眼科手术治疗中较困难的疾病之一。其中动眼神经下支麻痹会累及内直肌、下直肌，从而导致大角度的外上斜视，严重影响患者的外观及视功能。本研究将外直肌移位术应用于动眼神经不全麻痹的手术矫正，取得了良好的疗效，现报告如下资料与方法1.一般资料:收集我院自2008年4月至2011年12月收治的动眼神经不全麻痹所致外上斜视患者5例，男性3例，女性2例，年龄1446岁，2例为先天发病，3例后天发病(发病时间2}8年)，均为单眼受累。　　2.检查方法　　(1)眼科常规检查:所有患者术前常规进行视力、眼前节眼底检查，散瞳验光矫正存在的屈光不正。　　(2)斜视检查:术前术后分别用角膜映光法、三棱镜交替遮盖法测量斜视度，在各个诊断眼位上检查眼球运动情况，了解存在的眼球运动限制。　　(3)牵拉试验:为明确眼外肌功能情况及是否存在限制因素，分别采用被动牵拉试验及主动收缩试验检查麻痹眼肌肉有无限制因素及收缩功能。　　3.手术方法:　　(1)手术设计:5例患者均行外直肌移位至下直肌附着点联合内直肌大量缩短，其中一例因外斜度数过大，联合对侧眼外直肌后退及内直肌缩短术。本手术方式充分利用了外直肌，在减弱外直肌功能的同时，将外直肌移位至下直肌附着点，增加了眼球的下转力量，同时行内直肌的大量缩短，两条肌肉的手术同时解决了水平和垂直斜视，不仅使患者一次手术即可获得正位，且减少了眼前节缺血的风险。　　(2)手术时机:3例后天发病者均于神经内科及相关科室排查病因，无明确原发病，未予特殊保守治疗。所有患者手术时斜视度均已稳定不变半年以上。　　(3)手术方法:2%利多卡因结膜下浸润麻醉，颗侧角膜缘做梯形结膜切口，勾取外直肌，分离节制韧带，于肌止点行双套环缝线后离断外直肌，勾取下直肌，并将下直肌向鼻侧牵拉，将外直肌固定于下直肌附着点颖下方处浅层巩膜，尽量靠近下直肌附着点。鼻下方近育窿部球结膜切口，勾取内直肌，分离节制韧带，将内直肌大量缩短10mm以上，剪除多余肌肉，将缩短后的内直肌固定于原肌止点，打活结，调整眼位至正位。　　结果　　术前5例患者第一眼位均处于外上斜位，外斜30-450，70-4400，上斜度5一l50，5-25，眼球运动检查麻痹眼内转及下转均明显受限，对侧眼运动无障碍。1例伴轻度上睑下垂，但眼球上转无受限牵拉试验显示麻痹眼肌无限制因素，内直肌及下直肌力量较弱。健眼视力均1.01.5，患眼视力0.10.8,存在不同程度的弱视。　　手术后所有患者眼位均明显改善，第一眼位映光基本正位，内转及下转较前明显改善，外转有轻中度受限。患者均无复视，手术效果满意。图1,2显示一例患者术前术后眼位情况。半年后随访所有患者第一眼位垂直斜度0}50,1例患者残余外斜一200,其余4例患者水平斜度一10^--20，见表10讨论动眼神经麻痹是眼科手术治疗中较困难的疾病之一。因病损部位不同，累及的眼外肌条数和麻痹程度也不尽相同。临床实践中需依据动眼神经麻痹的程度选择合适的术式。　　动眼神经由中脑动眼神经核发出，在脚间窝下外侧壁出脑，经大脑后动脉与小脑上动脉之间穿过后床突外侧硬脑膜，进人海绵窦外侧壁，与滑车神经、外展神经和三叉神经第一支共同经眶上裂人眶，随后分为上、下两支，上支支配提上睑肌、上直肌，下支支配内直肌、下直肌及下斜肌。根据其行程分为脑内段、后颅窝段、海绵窦段和眶内段，不同部位受损可出现不同的动眼神经麻痹症状，可能会累及单条或多条眼外肌。本文所报道的5例动眼神经不全麻痹的患者，主要是动眼神经下支的受累，导致内直肌与下直肌功能均差，从而表现为上斜视和外斜视，如图1所示对完全性动眼神经麻痹，手术的目的主要是在原在位获得正位，而对于动眼神经的不全麻痹，手术目的除获得原在位的正位外，还可部分性恢复眼球的运动，扩大双眼单视的视野范围。焦永红等“对8例动眼神经不完全麻痹的患者，行外直肌的超常量后退，同侧内直肌折叠，对侧外直肌后退术;对3例动眼神经完全麻痹、上斜肌健康者，行外直肌的超常量后退，同侧内直肌折叠，上斜肌转位术，即将上斜肌移位至内直肌上方，而对2例动眼神经完全麻痹且伴上斜肌麻痹者，行外直肌的超常量后退，内直肌鼻侧眶缘固定术。卢炜3受Salazar-Leon用阔筋膜作为眼球牵引物的启发，用失去功能的部分内直肌作为牵引眼球固定眶缘的牵引物，取材更方便，牵引眼球固定正位后，肌肉自身组织可以与周围组织发生粘连，不发生排异现象。还有的研究者采用结膜人路的外直肌超常量后徙手术加内直肌与内眺韧带固定缝合术，有效矫正了动眼神经麻痹患者的外观。ShinGS等4则提出对于无内直肌功能，但上下直肌有残存功能者，可将上下直肌小量缩短，移位到内直肌附着点。　　以上手术方式的设计，均是根据肌肉受累的情况，充分利用未受累或部分受累的肌肉的功能，来达到手术矫正眼位的目的。本文所述的动眼神经麻痹所致外上斜视的病例，也是由于多条眼外肌受累，导致水平斜视同时合并垂直斜视，这时如同时解决外斜视和上斜视，则需3条甚至四条肌肉同时手术，不仅手术创伤大，而且需分步完成手术，不能一期解决，即便分期手术，手术肌肉过多仍有导致眼前节缺血的风险。本手术方式充分利用了外直肌，在减弱外直肌功能的同时，将外肖肌移位至下直肌附着点，增加了眼球的下转力量，同时行内直肌的大量缩短，两条肌肉的手术同时解决了水平和垂直斜视，不仅使患者一次手术即可获得正位，且减少了眼前节缺血的风险。对于动眼神经上支受累的病例，也可采用类似的方法，将外直肌向上直肌附着点移位，但本文作者未遇到类似病例。　　对于水平肌肉的垂直移位来矫正合并垂直斜视的水平斜视，是由Melz等5最先提出的，StruckMC等}.h」对其进行了定量研究，发现在外斜视合并垂直斜视的患者，在矫正外斜视的同时将水平直肌向垂直为一向移位，对小角度上斜视(<14")矫正效果好，大约4mm的垂直移位可矫正的上斜。在本研究中，由于存在下直肌麻痹，垂自斜视度很大，因此并不适用StruckMC的定量计算，只借鉴了他们的手术设计方式。　　对动眼神经下支受累的病例，Knapp'提出可将上直肌移位至内直肌附着点，外直肌移位至下直肌附着点，他还推荐行同侧的下斜肌切断，减弱上斜肌虽有助于减少外斜，但如患者有明显的内旋即可施行，否则就会导致外旋。　　综上所述，动眼神经麻痹性斜视是难治性非共同性斜视，累及的眼外肌条数和麻痹程度常不尽相同，在临床实践中需依据动眼神经麻痹的程度选择合适的术式。而对于动眼神经麻痹所致的外上斜视患者，采用外直肌移位至下直肌附着点，联合内直肌的大量缩短，可有效矫正患者的眼位及眼球运动，获得满意的疗效。　　参考文献　　刘斌,张艳玲. 动眼神经麻痹的病因分析和诊断进展[J].局解手术学杂志,2010,(03):240-241.　　焦永红,卢炜,吴晓. 动眼神经麻痹性斜视的手术方式探讨[J].眼科,2005,(05):305-308.　　卢炜. 内直肌眶缘固定术矫正动眼神经麻痹性外斜视[J].中国实用眼科杂志,2001,(03):230-231.　　Shin GS,Deamer JL,Rosenbaum AL. High resolution,dynamic magnetic resonance imaging in complicated strabismus[J].Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus,1996.282-285.　　Melz HS. The Use of vertical offsets with horizongtal strabismus surgery[J].Ophthalmology,1988.1094-1097.　　Struck MC,Hariharan L,Kushner BJ. Surgical management of clinically significant hypertropia associated with exotropia[J].Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2010,(03):216-220.　　Knapp P. Paretic squints[A].Transactions of the New Orleans Academy of Ophthalmology,St Louis,CV Mosby,1978.350.