原发性开角型青光眼患者使用拉坦前列腺素前后24h眼压曲线比较
发表时间：2014-07-18 浏览次数：1220次
高眼压是青光眼的主要危险因素，药物治疗则是青光眼治疗的主要方法。拉坦前列腺素在国外已成为青光眼的一线用药，在国内的应用亦逐渐增加一些国内外研究表明与其他药物相比，其降压幅度更大、副反应更小厂1-6。受条件所限，关于拉坦前列腺素降压效果的研究多基于日间眼压，但如同心率、血压一样眼压亦存在昼夜波动并且保持相对固定的节律，相当一部分青光眼患者的眼压峰值出现在夜间夜间的高眼压可能在夜间生理性低血压的基础L进一步降低视神经血流，更容易造成视神经损伤、由此可见青光眼药物的24h降压效果曲线尤其是夜间降压效果及是评价药物疗效的重要指标，而目前国内尚未见关于拉坦前列腺素24小时降眼压效果的研究。 本文拟通过观察原发性开角型青光眼(PrimaryOpenAngleGlaucoma,POAG)使用拉坦前列腺素前后24h眼压曲线的变化，评价其24h降眼压效果，为临床应用提供指导资料与方法1.一般资料:回顾性分析2010年1}7月在我眼科中心接受24h眼压监测患者的病例，筛选出在第一次测量眼压曲线时未使用药物，而在第二次测量眼压曲线时使用拉坦前列腺素的患者。人选的患者需满足以下条件:(1)青光眼性视盘改变:双眼眼底杯/盘比值(C/D)>0.6，双眼C/D比不对称，相差>0.2，盘沿缺损、切迹或纤维层缺损;(2)青光眼性视野改变;(3)房角镜检查证实房角开放;(4)两眼中至少一只眼的眼压持续>21mmHg;(5)应用拉坦前列腺素至少两周;(6)用药时间为22:00左右共有26例患者人选，其中男性12例，女性14例，最小年龄22岁，最大年龄76岁，平均年龄(49115)岁每位人选患者均已签署知情同意书，了解试验的风险与利益。 2.回弹式眼压计测量准确性及精确性评价:选择2009年6一12月在北京同仁医院眼压监测室接受昼夜眼压曲线测量的可疑青光眼患者100例(100只眼)，分别使用回弹式眼压计(Icarerebounderto-nometr,RBT)和Goldmann压平式眼压计(Goldmannapplanationtonometer,GAT)进行测量，每次测量均重复三次。压平眼压由同一测量者完成，回弹式眼压计则有两名测量者分别完成。 3.24h眼压曲线测量:人选患者10:00前入院进行24h昼夜眼压测量眼压计选用回弹式眼压计，测量时间点分别为10:00,14:00,18:00,22:00,2:00,6:00和8:00。每日14:00先采用回弹式眼压计测量，2min后再采用压平眼压计测量。每日23:00关灯进人夜间眼压测量阶段，2:00,6:00眼压在坐位下进行测量，测量时房间内光照度<10lux且需在被唤醒后1min内完成。患者7:00起床，继续进行日间眼压测量。 4.统计学方法:采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析用药前后不同时间点眼压值、24h峰值、均值、波动的比较均使用单因素方差分析P<0.05为差异有统计学意义。 结果 1.回弹式眼压汁测量的准确性及精确性: RBT,G.1T测得眼压值分别为(19.1士5.7)和(18.9士5.0}mmHg,RBT与GT的差值平均为(0.2士4.8)mmHg，差别无显著性(t=-1.136,P=0.259)RBT值与G.4T差别在12mmHg之内有71只眼(71%)，两者间显著相关(r=0.948,P=0.000)oRBT的测量者间相关系数为0.959,95%可信区间为0.9400.972。测量者一的测量者内相关系数为0.973,95%可信区间为0.9630.981。测量者二的测量者内相关系数为0.973,95%可信区间为0.9630.981GAT的测量者内相关系数为0.954,95%可信区间为0.9360.9672.用药前POAG患者24h眼压曲线特点:如表1所示2.用药前POG患者24h眼压峰值、均值和波动分别为(26.3士7.3},(2l9士6.3)和(C8.413.2}mmHg。眼压波动呈单峰态，绝大多数波峰(22/26,85%)位于2:00-8:00的睡眠及清晨刚刚起床时段，仅有4例的眼压峰值出现在门诊时间内。 3.用药后24h眼压曲线的变化:表1所示使用拉坦前列腺素后各个时间点的眼压较用药前均有降低，平均幅度在4.06.3mmHg，除2:00外，其余时间点用药前后的差别均有统计学意义。从图2可以看到拉坦前列腺素在用药24h后仍有降眼压作用，可以使眼压曲线呈平行式降低从图3可以看到拉坦前列腺素的降压效果在用药后12h达到峰值，其后逐渐降低_用药后24h眼压峰值、均值、波动分别降至(21.7士5.6),(16.9士4.0)和(8.4士4.1)mmHg，较用药前分别降低((4.613.8)mmHg(F-6.14,尸=0.017)、(5.0士2.9)mmHg(F=11.33,P-0.001)和(0.114.3)mmHg(F=0.004,P=0.951)眼压波动呈单峰态，绝大多数波峰(25/26,96%)仍位于2:00-8:00的睡眠及清晨刚刚起床时段。 讨论 1.回弹式眼压计在24h眼压测量中的应用:RBT的设计原理最早由Dekking等’在1967年提出，Kontiola-}在1997年加以改进后实现了商品化最初仅用于实验动物，具有较好的准确性和精确性，加以改进后应用于临床。压平式眼压计由于具有较高的准确性和精确性，作为眼压测量的金标准已近一半个世纪。由于临床中尚无有效手段测量眼内压，因此目前关于眼压计测量准确性的研究均用压平眼压计的测量值来评价新型眼压计的准确性，我们的结果显示RBT与GAT测量的差值平均只有0.2mmHg，差值小于2mmHg的眼数高达71%，两者测量值的相关系数为0.948。此结果与Schreiber等“的结果相近，该实验使用的是Goldma-nn眼压计，结果显示RBT与GAT的测量值分别为(13.4士3.1)mmHg、(13.2士3.0)mmHg，RBT较GAT高0.2mmHg在其他一系列研究中两者的差别在0.53.4mmHg'-以上均说明RBT与GAT的测量值没有明显差别，RBT具有很高的准确性。从结果中我们可以看到RBT测量者间差异的平均值仅有0.5mmHg，与国外相关研究的结果接近13.11_^RBT两名测量者内相关系数均为0.973，与Sahin等IS的结果相近我们测得的GAT的测量者内相关系数分别为0.954,与Sulliva。等’6的研究结果接近，与RBT相比其相关系数要低一些。综合上述结果我们可以看出,RBT的测量值接近GAT，准确性较高。精确性指标甚至超过了GAT，使用其测得的24h眼压结果是准确可靠的2.POAG患者24h眼压波动特点:从我们的结果中可以看到，绝大多数患者的眼压峰值(22/26,85%)位于2:008:00的睡眠及清晨刚刚起床时段，仅有4例的眼压峰值出现在门诊时间内我们的测量结果和国外许多研究结果‘7均表明，原发性开角型青光眼患者其大多数的眼压高峰都出现在夜间睡眠时间段。对于治疗中的原发性开角型青光眼患者，这种夜间眼压的升高有可能超过其靶眼压而对视功能造成进一步损害。由于夜间睡眠状态下的眼压升高同时伴有血压的下降，使得眼灌注压进一步降低。由此可见夜间睡眠时段应是青光眼治疗的关键期，控制夜间眼压显得尤为重要3.拉坦前列腺素的药代动力学及用药后眼压曲线的变化:拉坦前列腺素是前列腺素F2。的衍生物，通过增加眼葡萄膜巩膜房水的外流来降低}oP,在角摸基质层，拉坦前列腺素分解成游离酸，与FP受体相结合，是降眼压的活性成分游离酸从角膜扩散出来并进人房中，约2h可达到血药峰值4h后眼压开始下降，8一12h达到最大下降幅度，效果可维持24h该药在房水流出时被排出，半衰期约为2h。通过结膜或勤膜产生全身吸收，被吸收的药物在血液循环系统，经肝代谢后主要随尿排泄6」Luu等认为晚上用药比早卜用药更有效，晚上是最佳的用药时间，目前我们一般建议患者在晚上10点睡前用药从我们的结果中可以看出从用药后8h(6:00)拉坦前列腺素的降压幅度逐渐增加，在用药后12h达到最高峰，与药代动力学相符这与Larsson等y.2a的研究结果接近，他们发现拉拍前列腺素在用药后6h开始出现降眼压作用(达到最大降压幅度的500)，在12h达到降压峰值从前一段有关药代动力学的叙述巾我们还可以看到拉坦前列腺素在用药后4h眼压才出现下降，那么若每大22:00点药，则在夜里2:00时前一天滴用拉坦前列腺素已被代谢完而新滴的药物刚刚开始起效，此时的眼压应是最易失控的我们的结果恰恰证实了该推测，2:00时拉坦前列腺素的降眼Jt幅度是最低的，用药后峰值眼压出现在该时段的概率也是最高的(12/26,46%。这提T我们拉坦前列腺素的降眼压的“黄金时段”是用药后8一12h，因此我们需要根据病人初始眼压峰值出现的时间调整用药时间，若患者峰值眼压出现在凌晨2:00，则需将点药时间由22:00提前至18:00，使药物的降压峰值与眼压峰值重合此观点尚需进一步的研究加以证明。 参考文献 梅丽克木?艾山,具尔提?哈德尔. 多佐胺和噻吗洛尔联用与拉坦前列腺素比较治疗开角型青光眼的系统评价[J].中国循证医学杂志,2009,(03):350-354. 王宁利,梁远波,乔利亚. 拉坦前列腺素降眼压作用与小梁网房水排出途径的关系探讨[J].中华眼科杂志,2006,(04):341-343. 王维光,李战梅,贺翔鸽. 拉坦前列腺素对青光眼的降压效果[J].国际眼科杂志,2003,(04):117-118. 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