不同准分子激光手术方式治疗近视的效果分析

　　准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)成为矫正屈光不正的主流手术。准分子激光角膜前弹力层下磨镶术(SBK)术中将角膜瓣的厚度可以控制到80110m，从而可以为患者节省更多的角膜厚度。个性化的非球面切削(ORK-CAM)方式是激光在切削角膜基质层的时候增加周边的能量补偿。我院自2009年新进德国SCH}C"IND公司Esiris准分子激光手术系统用于临床治疗，分别施行了LASIK,SBK,ORK-CAM术，观察2年半，治疗效果均良好，现将观察结果报告如下。　　资料与方法　　1.一般资料:2009年9月至2011年5月在我院　　准分子激光中心施行手术的屈光不正患者706例(1410眼)，其中男290例(580眼)，女416例(830眼)，年龄1850岁，平均25岁，术前近视屈光度为一1.50DS}-8.00DS，平均一6.50DS，散光一0.50-1.50DC,平均(-1.02士0.25)DC;术前裸眼视力0.01}0.3，平均(0.02士0.01);术前最佳矫正视力(BCVA)0.6-1.0，平均为(0.810.02)。　　2.术前检查:裸眼远近视力、主客观医学验光、裂隙灯检查、三面镜查眼底、非接触眼压、超声角膜测厚、角膜地形图、泪液分泌试验、泪膜破裂时间、双眼A/B超等详细的医学检查，并且详问病史，排除全身胶原系统性、免疫性疾病及圆锥角膜等眼部病变3.手术方法:手术均由同一医师完成，术中采用德国SCHWIND公司的准分子手术系统及钟摆式板层刀。LASIK术中在深基质层、SBK术中在角膜的浅基质层进行激光切削，ORK-CAM手术患者术前再次查角膜地形图，并联机手术系统调取患者资料进行手术，BSS液冲洗角膜基质面及角膜瓣面，并复位角膜瓣，吸水海绵吸净水分，取出开睑器，术后结膜囊内点典必殊。　　4.术中所测角膜瓣厚度:SBK:85110，平均(90士2)},mLASIK:125一150，平均(137士2.5)　　5术后处理:三种手术方式术后处理相同。术后第一天给与常规复查，包括远视力、裂隙灯显微镜、显然验光、角膜地形图检查等。典必舒眼液4次/d，以后逐周递减一次，小牛血去蛋白提取物眼凝胶3次/d，共滴用一月，人工泪液按眼干情况使用。　　结果　　术后视力:患者定期来院进行复查，随访两年半。LASIK组:235例(470只眼)术后患者裸眼视力超过术前最佳矫正视力(94只眼)占2%，其余376只眼均接近或达到BCVA}SBK组:236例(471只眼)术后患者裸眼视力里术前BCVA(117只眼)占2.5%，其余354眼达到BCVA-ORK-CANI组:235例(469只眼)术后患者裸眼视力>术前BCVA(448只眼)占95.5%;其余21只眼达到BCVA，患者均较满意。　　2.术后角膜知觉恢复:以SBK最短,236例(472只眼)患者均于术后一个月左右术眼的周边角膜知觉完全恢复，中央角膜知觉略迟钝，于术后两个月时完全恢复，而LASIK及ORK-CAM术后患者一个月时周边角膜知觉略迟钝，中央无角膜知觉，术后三个月时角膜知觉周边完全恢复，而中央仍迟钝;术后半年时完全恢复与曾云、刘磊等报道一致z3.术后的+眼表现:(1)患者自诉眼干的症状　以SBK最轻，于术后一月时均无眼干的主诉，而LASIK及ORK-CAM术后患者均有眼干的主诉且持续时间长约三个月至半年，需用人工泪液半年以上(2)Schirmer试验:术后1周时，LASIK患者泪液分泌量较术前明显减少，差异显著有统计学意义;而SBK患者术前术后泪液分泌量无明显减少，差异无统计学意义。LASIK患者术后3个月泪液分泌量接近术前水平，而SBK患者术后1个月即接近术前水平见表1,2(3)泪膜破裂时间(BUT):三种手术方式术后第　　一天BUT与术前几乎相同，但术后一周LASIK患者BUT发生很大变化(P<0.05)差异有统计学意义，SBK患者BUT检测结果差异无统计学意义。见表。　　4.夜间视力及眩光:LASIK术后患者主诉夜间视力下降且有眩光症状者390眼占83%，而ORK-CAM术后患者主诉较少，23只眼，占5%,SBK术后患者56只眼诉夜间有眩光感，占12%。　　讨论　　LASIK矫治近视术中过多的切削角膜基质层导致术后发生医源性的角膜前凸及近视回退等并发症已引起重视「3}}SBK制作的角膜瓣，会使角膜结构稳定性好，手术后角膜生物力学改变少，发生角膜膨隆的风险就会小。我院术中制作的角膜瓣的厚度仅为85110N,m，因此可以为患者保留更多的角膜基质床厚度。LASIK术中在制作角膜瓣和激光切削中央部基质组织过程中均不同程度损伤了角膜神经丛，术后角膜知觉明显减退，且恢复时间较长“LASIK通过以下几方面影响泪液的功能:(1)角膜神经末梢受损及角膜知觉障碍导致泪液分泌异常LASIK手术早期角膜知觉明显下降，泪液分泌的反射也受到影响二(2)角膜上皮微绒毛和微皱裂的存在对上皮能吸附赫蛋白形成就液层起关键作用LASIK板层刀经过角膜时会破坏角膜上皮细胞，对上皮表面的微绒毛造成破坏，影响泪膜的功能(3)LASIK手术时负压吸附环压迫球结膜表面会对球结膜的杯状细胞造成一定的损伤，黍占蛋白的分泌就会受到影响。SBK制瓣的精确度高，切削位置更浅，使得术后角膜知觉恢复快。LASIK手术可导致角膜表面形成浅凹，造成瞬目时泪膜形成障碍，会有干眼症的表现。而SBK手术术中切削角膜瓣薄，对角膜造成损伤较少，因此不论从患者的主观感觉，还是从客观检查数据来看患者角膜的恢复比较快，优于LASII。　　SBK术中角膜瓣切削的薄影响的神经少，能够少眼干症状的发生，干眼症的比率降低。我院SBK术中切削的角膜瓣厚度为85110N.,m，而LASIK及ORK-CAM术中切削的角膜瓣厚度为125150F.},moLA.SIK及ORK-CAM术后患者均有眼十的主诉且持续时间长约三个月至半年。　　SBK和LASIK术，术中激光的切削均是由中央渐向周边的球形切削，尤其是术中的光学区与修边区的过度会使角膜呈现“火山口样”，出现新的高级像差(如球差、慧差等)，造成术后患者夜间视力下降、眩光等症状。与SBK及LASIK相比，ORK-CAM术是在激光切削角膜的时候增加周边的能量补偿，从而使术后形成有益于视觉质量的新的非球面形态，角膜的这种非球面形态有助于减轻瞳孔散大时光线通过周边产生的球差一5LASIK,SBK,ORK-CAM均为安全有效的屈光手术，如果能结合SBK及ORK-CAM来施行手术，则患者的术后症状会得到更好改善。但本组的患者均为低度散光，因此手术效果有待进一步验证。　　参考文献　　CI imbel HV,van Westenbrugge JA,Penno EE. Simultaneous bilateral laser in keratomileusis:safety and efficacy[J].Ophthalmology,1999.1461-1467.　　曾云,刘磊. 准分子激光原位与上皮瓣下角膜磨镶术对角膜中央知觉恢复的影响[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2009,(05):293.　　Yang YB,Du CX,Sheng Y. Preoperative characteristics of patient undergoing LASIK in 1997 versus 2004 at one surgical eye center in China[J].Journal of Refractive Surgery,2006.703-707.　　王明进,强俊,唐志文. 聚丙烯酸眼胶治疗干眼症疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2002,(08):632-633.　　李耀宇. 屈光手术并发症的处理[M].北京:人民军医出版社,2004.104-105.