23G玻璃体切割术治疗伴有玻璃体积血的糖尿病性视网膜病变的手术配合

玻璃体切割术是眼科精细而复杂的显微外科手术，是应用于治疗眼外伤、玻璃体混浊、复杂性网膜脱离以及增殖性玻璃体视网膜病变的有效手术方法[1]。23G玻璃体切割术是近年来发展迅速的新型微创玻璃体切割术[2]，23G玻璃体切割术与传统20G玻璃体切割术相比有以下优点：手术切口小，不需要缝线;手术时间相对缩短，组织损伤小，术后并发症少;术后恢复快，患者满意度高。糖尿病性视网膜病变是一种严重影响视力的眼部损害，玻璃体积血是增生性糖尿病视网膜病变的表现及并发症之一，其不但引起严重的视力障碍，而且可能影响糖尿病视网膜病变的诊治[3]。因23G玻璃体切割术所需器械较20G更为精细，手术室护士在手术过程中的配合需更加仔细，更加快速准确，在配合手术步骤的衔接上需更加细致缜密。

1资料与方法

1.1一般资料：患者共59例，其中男18例(18眼)，女41例(41眼)，年龄42～63岁，平均52岁;糖尿病病史1～20年;Ⅰ型糖尿病患者3例(3眼)，Ⅱ型糖尿病患者56例(56眼)。

1.2手术方法

1.2.1为患者消毒：患者采取仰卧位，用5%聚维酮碘溶液常规消毒，将患者头部用包头巾包好并用布巾钳将包头巾固定，铺眼科专用手术洞巾。

1.2.2为患者局部麻醉：采用2%利多卡因和0.75%布比卡因等量混合液5 ml行球后麻醉，粘贴3M集液袋，术眼开睑，用庆大霉素稀释液冲洗术眼。

1.2.3建立23G三通道：在颞下方距角巩膜缘3.5～4.0 mm处23G穿刺刀与巩膜成20°～30°，平行于角巩膜缘穿过结膜巩膜睫状体，带有套管的23G穿刺刀进入巩膜后改变方向，垂直于眼球表面进入玻璃体腔。套管用镊子固定住，拔出穿刺刀，迅速将事先剪好的橡胶圈(由洗手护士在6号半无菌手套小指根部剪取宽约为1 mm的橡胶圈)套在套管上再将连接有灌注液灌注头插进套管，开启灌注液。然后分别在术眼的鼻上方、颞上方距角巩膜缘3.5～4.0 mm处以相同的方法建立穿刺通道并留置套管，将之前套好的橡胶圈另一端套在鼻上方的套管上，此橡胶圈的作用是便于固定镜片固定环，在镜片固定环上可以放角膜接触镜，术者通过角膜接触镜来观察眼底。23G玻璃体切割头、23G光导纤维、23G眼内电凝、23G激光纤维以及其他眼科器械均可以从鼻上方和颞上方两个通道进入并进行相应操作，如玻璃体切割、剥离视网膜增生膜、气液交换、眼内光凝、眼内注入C3F8气体等操作。

1.2.4手术结束：手术结束拔出套管，用棉签按住穿刺口使其自行闭合。

1.3结果：59例患者均顺利完成手术，无眼内感染，切口闭合良好。术中采用的主要技术分布情况：玻璃体切割术59例，剥膜59例，眼内电凝40例，眼内光凝39例，巩膜外冷凝13例，眼内填充C3F8 15例。

2手术配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视：认真查阅病历了解患者的病情，检查患者术眼的准备情况。向患者介绍手术室的位置、环境及温度，耐心向患者介绍手术过程及如何更好地配合医生完成手术。加强患者的心理护理，消除患者的紧张情绪。

2.1.2用物准备

2.1.2.1药物准备：术前患者术眼每隔5～10分钟滴复方托吡卡胺滴眼液及0.4%奥布卡因表面麻醉滴眼液，每次1～2滴，术前每种滴眼液至少滴3次，达到散瞳和局部表面麻醉的目的。向灌注用眼内平衡液内加1∶1 000的肾上腺素0.5 ml备用。同时准备2%利多卡因、0.75%布比卡因，C3F8、妥布霉素、地塞米松、金霉素眼膏以及阿托品眼膏备用。

2.1.2.2仪器准备：开启ZEISS 800显微镜并进行调试，经过调试显微镜状态良好，按手术医生的要求调整亮度、瞳距、放大倍数，开启ALCON玻切机及气泵，调试ALCON玻切机，玻切机自检成功后，状态良好安装积液盒，调整玻切机参数，打开术中高清录像系统，合理摆放脚踏位置。

2.1.2.3玻切器械准备：23G玻切器械、23G穿刺刀套装1套，其中包括23G穿刺刀3个、23G巩膜钉3个、23G灌注头1个。23G玻璃体切割头、23G激光纤维、气液交换管、23G眼内电凝、23G内界膜镊、23G光导纤维、角膜接触镜、常规手术器械包括显微镜套、弯盘、布巾钳、止血钳、棉签、纱布、注射器、输液器等。

2.1.3患者入室后的准备：患者术眼滴复方托吡卡胺滴眼液及0.4%奥布卡因表面麻醉滴眼液3次后，由巡回护士领入手术室，仔细核对患者的姓名、床号、病区、眼别、麻醉方式、手术医生，询问患者有无药物过敏史及其他疾病史，检查化验单[4]。协助患者采取仰卧位，双上肢平放于身体两侧，横过放置在手术床旁的托盘架于患者胸前，既方便手术医生稳妥地放置手术器械，又可防止无菌眼开口巾紧贴于患者口鼻部而造成呼吸不畅及莫名的紧张[5]。同时可有效防止患者双上肢突然抬起污染手术无菌区。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合：巡回护士正确连接各种管线，调节灌注液的高度，正确调节玻切机参数，时刻观察患者状况，保证手术的顺利进行。手术无菌要求严格，故要控制参观人数，减少人员走动，以免增加污染机会[6]。

2.2.2洗手护士配合：根据手术步骤，正确快速地将手术器械传递给手术医生，时刻关注术中情况，与巡回护士一起保证手术的顺利进行。

2.2.2.1手术的前期准备工作：患者消毒后，协助医生铺手术洞巾，洗手护士将事先抽好的麻药递予医生。将3M集液袋用宏观剪刀剪取1 cm×5 cm的小条，以备固定灌注管时使用;洗手护士在6号半无菌手套小指根部剪取宽约为1 mm的橡胶圈备用;将弯盘和麻药杯里分别注满生理盐水和灌注液备用;将输液器和灌注头中间接一个三通接头，输液器连接灌注液排气备用。

2.2.2.2手术开始：将3M集液袋递予医生，医生粘好集液袋后，洗手护士递予宏观剪刀和开睑器，将事先抽好的庆大霉素和生理盐水的注射器递予医生冲眼。洗手护士一手持角尺，一手持23G穿刺刀传递给手术医生，医生穿刺成功后，立即将事先备好的橡胶圈套在留置套管上，迅速将灌注头传递给手术医生，医生连接好灌注液后，开启灌注液，用事先准备的1 cm×5 cm的小条固定好灌注管，然后洗手护士再将角尺和另一把23G穿刺刀传递给医生建立第2个通道，同理建立第3个通道。与传统20G玻切手术配合相比，23G在插灌注管的时候需要洗手护士动作更加敏捷，注意力更加集中，不容许有丝毫偏差。

2.2.2.3手术过程：医生建立好三通道之后，洗手护士将角膜接触镜置于镜片固定环上，一手传递23G玻璃体切割头、一手传递23G光导纤维，调整显微镜高度。过程中根据手术需要，按照手术医生的指示快速准确的传递好相应器械，器械在备用状态时应及时清理干净，保持良好状态。

2.3术后配合

2.3.1患者护理：器械护士抽取妥布霉素与地塞米松混合液约1 ml递给手术医生做结膜下注射，巡回护士将金霉素眼膏涂于患者患眼，无菌纱布覆盖并用胶布固定，绷带加压包扎。

2.3.2器械的清洗与保养：术后认真清点器械，23G玻切器械精细贵重，因此清洗和保养过程中动作应轻柔，以防器械折断弯曲。23G玻璃体切割头及管件应先后用蒸馏水及75%乙醇抽吸洗净，然后用高压气枪吹干，光导纤维、激光纤维以及眼内电凝用蒸馏水纱布擦拭干净，弃去集液盒内的液体，用蒸馏水洗净，再用75%乙醇浸泡擦干。

3小结

23G玻璃体切割术是一种微创内眼手术，更应加强无菌操作。术前的充分准备，术中医生、手术室护士及患者的配合是保证手术成功的关键。这对手术室护士的能力提出更高的要求，及时提供术中所需的器械，快速准确地分析术中可能出现的意外并能很好的应对，根据手术医生的需要调整显微镜高度、各种参数以及灌注液的高度。同时护士应具备一定的排除仪器常见故障的能力[7]。23G玻璃体切割术所用的管件和器械精密，术后一定要注意器械的清洁和保养，由专人妥善保管存放，以备下次手术时使用。

4参考文献

[1]陈蓉.玻璃体切除术患者的术中配合及护理对策[J].国际护理学杂志，2007，26(6)：653.

[2]刘志雄，吴国基，康克明，等.23G高速玻璃体切除术治疗孔源性视网膜脱离的初步临床观察[J].国际眼科杂志，2010，10(9)：1771.

[3]孙冰，柯根杰，潘红飚.伴有玻璃体积血的糖尿病性视网膜病变的手术治疗[J].临床眼科杂志，2006，14(2)：129.

[4]杨敏，徐烨红.23G玻璃体切割联合剥膜手术治疗特发性黄斑前膜的手术配合[J].解放军护理杂志，2012，29(4B)：39.

[5]方艳飞，宋勤.23G高速玻璃体切割术的护理配合[J].解放军护理杂志，2011，28(7A)：50.

[6]唐婉，王刚，黄秀英，等.人工膝关节置换术的手术配合.吉林医学，2010，31(11)：1532.

[7]闫海娜，陶海.微创玻璃体切割手术的配合护理[J].护理研究，2005，19(6)：1087.