玻璃体切割联合眼内硅油填充术治疗增殖性玻璃体视网膜病变疗效观察

[摘要]目的：观察玻璃体切割联合眼内硅油填充术治疗增殖性玻璃体视网膜病变疗效。方法：对增殖性玻璃体视网膜病变患者采用闭合式玻璃体切割联合眼内硅油填充手术。结果：共治疗575例(636眼)，术后观察(平均1～3个月)：视力提高477例(占750%)，视力无变化113例(占178%)，视力下降46例(占72%)。结论：闭合式玻璃体切割联合眼内硅油填充手术治疗增殖性玻璃体视网膜病变可有效降低术后再出血、视网膜脱离、新生血管性青光眼的发生几率。

[关键词]玻璃体视网膜病变增殖型;玻璃体切割;硅油填充术

我院自2001年1月以来采用闭合式玻璃体切割加眼内光凝加眼内硅油填充术治疗各型增殖性玻璃体视网膜病变，至2011年12月共计手术治疗575例(636眼)，取得良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：糖尿病性视网膜病变316例(346眼)，高血压病性视网膜病变103例(123眼)，外伤98例(98眼)，视网膜血管炎35例(46眼)，不明原因所致玻璃体视网膜病变23例(23眼)。右眼260例，左眼314例，双眼31例。男272例，女303例。年龄40～68岁。

1.2术前准备

1.2.1常规检查：①询问病史：了解病因、发展和目前状况，主要症状及视力变化，治疗经过，相关全身性疾病。②眼部检查：裂隙灯显微镜检查;直接检眼镜及间接检眼镜检查。

1.2.2玻璃体视网膜手术前超声检查：①玻璃体超声诊断：玻璃体混浊及部位;玻璃体后脱离;玻璃体机化条索。②视网膜超声诊断：广泛视网膜脱离呈现“V”形光带，后运动不强，光带后面通常呈现液性暗区;局限性视网膜脱离仅见片断带状视网膜反光带;视网膜撕裂可见粘连于视网膜撕裂瓣的强回声带并伴玻璃体条索回声带。③脉络膜超声诊断：脉络膜脱离表现在眼周边部出现光滑的、厚的、圆顶样膜拜状物，当波及360°范围时，呈现多个泡状隆起。当脉络膜脱离严重时，泡与泡之间连接，出现亲吻征，但绝不波及视乳头，脉络膜脱离没有后运动现象。

1.2.3视功能检查：①视力;②屈光状态及矫正视力;③瞳孔对光反射。

1.2.4心理物理学检查：①光定位检查;②PurkenJe投影;③黄斑阀值测定;④对比敏感度。

1.2.5视觉电生理检查：①视网膜电图(ERG);②视觉诱发电位(VEP);③眼电图(EOG)。

1.3手术方法：手术均在日本托普康OMS-610型手术显微镜下完成，放大倍数为6～10倍。表面麻醉和局部麻醉：盐酸奥布卡因滴眼液滴眼2次，1%利多卡因(含1∶1 000肾上腺素)5 ml分别行球后睫状神经节阻滞麻醉及眼轮匝肌浸润麻醉，加压5 min;开睑器开睑，分离球结膜瓣，分别显露鼻上、颞上及颞下象限巩膜，距角膜缘约35 mm，于鼻上、颞上及颞下象限巩膜分别作09 mm宽的穿刺切口直达玻璃体腔内，颞下方切口预置“8”字形缝线，并活结固定带注液管的灌注针头，鼻上及颞上切口分别安放导光纤维头及切割刀头;角膜表面安放接触镜固定圈并缝线固定，放入角膜接触镜;以眼内平衡盐溶液(加入地塞米松5 mg)作为灌注液，左手持导光纤维，右手持切割刀头，设置切割速率为750 r/min，吸力为270 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，行闭合式玻璃体切割术，术中需将视网膜表面纤维膜尽量清除，若无法完全切除，则使其呈孤岛状，减少牵拉作用;拔出切割刀头，以该切口为入口，持25号钝针头于颞上方切口进入，距视乳头上1～2 mm处缓慢注入重水，换持笛针由该处巩膜切口入球内，气压设置25～35 mm Hg，行气-重水交换，置换玻璃体腔内重水，使脱离的视网膜尽量复位，并行全视网膜广泛光凝(时间020～035 s，能量350～500 mW);拔出激光光纤，最后行眼内硅油填充，并粗测眼压为Tn-1。以8/0丝线分别“8”字形缝合各巩膜切口，并电凝切口;5/0丝线间断缝合球结膜切口，结膜下注射地塞米松适量，结膜囊内涂典舒眼膏，包扎。

2 结果

术后第1天换药，散瞳检查见玻璃体腔较透明，视网膜出血及渗出与术中比较无变化，但无出血趋势。术后第3天，散瞳检查玻璃体腔透明，视网膜出血及渗出吸收，黄斑中心凹反光发散。术后5~7天，视网膜出血进一步吸收，无新鲜出血及视网膜脱离征像，硅油眼术后1周可补行眼底氩离子激光治疗1次。术后1个月眼底检查见视网膜出血基本吸收，新生血管萎缩。术后观察(平均1～3个月)：视力提高477例(平均提高视力表2～4行，其中有3例术后矫正视力达49)，占750%，视力无变化113例，占178%，视力下降46例，占72%。术后视力恢复情况与患者病史时间长短、视网膜增殖改变程度以及既往是否系统治疗有关。

3 讨论

玻璃体是透明的凝胶体，主要由纤细的胶原结构和亲水的透明质酸的很小的玻璃体细胞(Hyalocytes)组成，容积约4 ml，它位于以晶状体、睫状体及视网膜为界的玻璃体腔内，具有导光、支撑视网膜、阻止血管内的大分子进入玻璃体和抑制多种细胞增生的屏障作用。糖尿病性视网膜病变增殖期(Proliferative diabetic retinopathy，PDR)是孔源性视网膜脱离的并发症，由于视网膜毛细血管周细胞和管壁内皮细胞损害，视网膜内屏障遭到破坏，毛细血管闭塞，闭塞区附近产生微血瘤，当损害进一步加重，较大面积毛细血管闭塞缺血，则发生视网膜新生血管，进而新生血管由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界面间，形成纤维血管膜[1]。新生血管易破裂出血，大量玻璃体积血、机化，导致牵拉性视网膜脱离。玻璃体手术的开展解决了以往不能进行的内眼手术，使更多患者重见光明。然而玻璃体手术是一种涉及角膜、巩膜、晶状体、视网膜、脉络膜等组织的眼内显微手术，术中及术后并发症相对较多，性质也较严重，若不及发现处理，可导致失明。正确、及时、合理选择手术方式及处理其并发症，对患者的预后有较大帮助。我院采用闭合式玻璃体切割联合眼内光凝及眼内硅油填充术，减少了术后眼底再出血、视网膜脱落、脉络膜脱离及新生血管性青光眼发生几率，由于硅油具有光学透明性、黏度和表面张力，且不溶于水，可限制玻璃体腔内的增殖细胞和生化介质的移动，故可防止增殖性玻璃体视网膜病变和虹膜红变，并且硅油具有机械性抑制增殖膜的牵引作用，同时硅油可以把血液和纤维组织局限在硅油泡和视网膜之间，并可填塞正在出血之血管，有效防止继发出血，硅油还具有防止眼球萎缩作用[2]。虽目前国内外资料显示硅油填充与气体填充相比较，硅油并不能提高视网膜复位率，但我院临床观察，硅油填充术后眼内压较恒定，玻璃体、视网膜稳定性好，且术后远期视网膜再出血及视网膜脱落机率明显降低。由此可见，眼内硅油填充远期效果明显优于气体填充。

注意点：①置入灌注导管头必须通畅，一定在瞳孔区见到灌注导管的尖端真正进入玻璃体腔内，用预置缝线固定灌注导管后才开始向眼内灌注。②导光纤维必须是冷光源，照明亮度为500 Lux，不能过高，以免损伤视网膜。③切割刀头切割口的朝向在进出切口时必须与切口长轴方向一致，以减少对葡萄膜和玻璃体基底部的损伤。④经睫状体平坦部进针时，要注意针尖必须朝向玻璃体腔中心，以免伤及晶状体。⑤操作期间必须保持眼球处于密闭状态，要避免巩膜切口漏气。⑥术后体位的控制是手术成功的关键。

闭合式玻璃体切联合眼内光凝及眼内硅油填充术，比单纯玻璃体切割手术方法具有有效降低术后再出血、视网膜脱离，新生血管性青光眼的发生。但是对于非增殖型玻璃体视网膜病变患者一般无需填充硅油，而增殖型玻璃体视网膜病变早期，视网膜毛细血管周细胞和管壁内皮损害程度较轻，视网膜缺血尚未达到严重程度，故预后较好，绝大多数视力可提高，手术效果较理想。增殖型玻璃体视网膜病变中晚期由于视网膜损害加重，较大面积毛细血管闭塞缺血，新生血管生长，并由视网膜表面长入内界膜与玻璃体后界间隙，形成纤维血管膜，而缺血区的视网膜产生血管生长因子经玻璃体进入前房，致虹膜、房角新生血管形成，最终导致新生血管性青光眼而失明，故即使填充硅油，虽减少了术后并发症的发生，但视力多恢复不理想，另外术中对于处理纤维增殖膜时可不必将其彻低清除，以免发生驱逐性出血，只要剪断牵拉使其呈孤岛状即可，同时要使牵位视网膜尽量复位，避免重水或硅油进入视网膜下造成二次损伤，增加手术难度。

4 参考文献

[1]李绍珍，陈家祺，吴中耀 眼科手术学[M]第2版北京：人民卫生出版社，2005：1

[2]葛坚，赵家良，崔浩眼科学 (8年制)[M]第2版北京：人民卫生出版社，2010：1