ICU昏迷患者暴露性角膜炎的预防探讨

【摘要】探讨重症监护房(ICU)昏迷患者暴露性角膜炎的预防方法。方法 对观察组108例患者实施常规眼部护理后，采取白天滴氯霉素眼药水，晚上涂金霉素药膏，对眼睑不能闭合者用医用胶布粘合眼睑，并眼部覆盖凡士林油砂的综合化预防;对照组84例患者进行常规预防，随机外用氯霉素眼药水和金霉素眼膏，眼睑不能闭合者予以生理盐水纱布遮盖眼部。结果 观察组取得的临床效果显著高于对照组(P<0.05)，具有统计学意义。结论 采取综合化预防可有效预防并减少ICU昏迷患者暴露性角膜炎的发生，提高护理质量。

【关键词】 ICU 昏迷患者 暴露性角膜炎 预防

暴露性角膜炎(Exposure Keratitis)是角膜失去眼睑保护而暴露在空气中，引起干燥、上皮脱落进而继发感染的角膜炎症[1]。ICU病人病情危重，病种特殊，因各种原因所致大脑皮层发生高级神经活动广泛抑制的昏迷患者，由于自身因素或临床护理观察导致眼睑闭合困难，容易发生暴露性角膜炎。其发病因素与ICU患者昏迷或衰竭、全麻手术、机械通气、使用镇静或肌松药物等有关[2]。如不及时防护严重者可发生角膜穿孔和化脓性眼内炎。如何减少并预防ICU昏迷患者发生暴露性角膜炎，是当前ICU护理关注的问题。本研究对我科108例昏迷患者进行相关预防护理，取得临床较满意效果，将其报告如下

1 对象与方法

1.1 研究对象

观察组： 我院ICU 2010-2011年单月收治的昏迷患者108例，男73例，女35例，年龄23～86岁，平均住院天数6天。深昏迷19例，浅昏迷89例，使用呼吸机通气≥24h者102例，全麻手术83例，未手术25例，使用镇静剂87例。其中原发病为重型颅脑损伤75例，多发伤17例，脑出血11例，心肺复苏后3 例，一氧化碳中毒2例。对照组：2010-2011年双月收治的ICU昏迷患者84例，男57例，女27例，年龄19～85岁，平均住院天数6天。深昏迷 14例，浅昏迷70例，使用呼吸机通气≥24h者79例，全麻手术65例，未手术19例，使用镇静剂68例。其中原发病为重型颅脑损伤59例，多发伤13 例，脑出血9例，心肺复苏后2例，一氧化碳中毒1例。两组患者一般资料比较在经统计学上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者一般情况比较(x-±s，例)

1.2 研究方法

两组均以整体护理理念进行标准预防，操作人员动作轻柔。操作前常规洗手戴口罩，做好交叉感染防护措施。(1)观察组：综合化预防护理。①昏迷患者常规用0.9%生理盐水棉球进行眼部清洗护理，以清除眼部分泌物，每日3次。②外用滋润眼药水和眼药膏防止角膜上皮干燥，8：00～20：00用氯霉素眼药水滴眼后，将昏迷患者头稍后仰或平卧，操作者用手指牵开下睑，滴入药液入下穹隆部1～2 滴[3]，每日3次，必要时增加次数。22：00涂用金霉素眼膏，操纵者一手食指撑开患者上眼睑，拇指向下轻轻拉患下眼睑，以充分分开上下眼睑，暴露出下穹窿部结膜，另一手缓缓挤入约长2cm金霉素眼膏于穹窿部，闭合眼睑，使眼膏置于结膜囊内，以食指指腹按摩1分钟至其均匀分布在角膜表面及结膜各部位。③ 眼睑不能闭合者粘合眼睑，每日氯霉素滴眼及瞳孔观察后,轻拉上下睑,回纳球结膜,将1cm宽睑裂长的3M医用胶布由上眼睑自下眼睑粘合。④对球结膜红肿、突出患者予凡士林纱布覆盖于眼部，每日更换1～2次。(2)对照组：常规化护理预防。常规眼部清洗，随机行外用氯霉素眼药水或金霉素药膏，对眼睑不能闭合者以生理盐水纱布快遮盖眼部，纱布以不滴水为宜，及时更换，保证足够湿度。

1.3 诊断标准

暴露性角膜炎初期检查患者可见角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位的结膜充血、肥厚，角膜上皮脱落，感染时会出现角膜溃疡，严重者发生角膜穿孔和化脓性眼内炎[4]。

1.4 统计学处理

两组数据进行统计学分析处理，结果采用x2检验。

2 结果

3.1 一般情况

通过综合化预防的观察组108例ICU昏迷患者出现眼干、结膜充血、水肿明显少于对照组，其中1例患者出现角膜溃疡，无角膜穿孔和化脓性眼内炎。此方法取得较好的临床效果。

2.2 统计学结果(见表2)

表2 两组患者并发症发生情况比较(x-±s，例)

4 讨论

3.1 ICU昏迷患者发生暴露性角膜炎的相关因素

ICU是医院危重病人集中的地方，由于外伤、中毒、休克、脑血管病变等病灶影响使其大脑皮层的高级神经被抑制，反生严重的意识障碍，呈昏迷状态。而这些昏迷患者发生暴露性角膜炎的因素有：(1)患者无自主睁眼与闭合眼睑的能力，致使角膜长期外露与外界接触，眼表湿润受限。(2)与ICU机械通气、全麻手术、使用镇静剂、肌松药等有关，有文献报道机械通气会导致眼部间接损害[5]，而气管插管固定过紧、头低位影响头面部的血液回流，将会恶化角质水肿。麻醉、镇静、肌松剂使眼睑松弛，角膜失去知觉，瞬目反射消失，角膜上皮干燥、粗糙、坏死脱落、溃疡或角膜上皮角质变性。(3)ICU侵入性操作的刺激，如频繁吸痰患者出现流泪反射，眼泪分泌过多。(4)病灶影响：颅内高压(重型颅脑损伤)、中枢(脑出血)和外周(多发伤)性面神经麻痹，导致球结膜水肿，眼球突出，眼睑闭合不全。(5)液体输液过多，患者体内水或血容量增多引起一过性球结膜和眼睑水肿[6]。(6)其他因素：ICU环境的影响，长期灯光的刺激等。

3.2 预防暴露性角膜炎的方法

预防ICU昏迷患者发生暴露性角膜炎，除消除诱发因数外还应采取相应的措施，本研究通过对暴露性角膜炎进行预防，获得较好的临床效果(表2)。观察组108例患者实施综合化预防，仅1例患者发生角膜溃疡;对照组84例患者进行常规预防，7例出现角膜溃疡，有明显差异常(P<0.05)，具有统计学意义。两组预防的不同之处在于：观察组在常规眼部护理后，采取白天滴氯霉素眼药水，晚上涂金霉素药膏，眼睑不能闭合者予医用胶布粘合眼睑，眼部覆盖凡士林油砂;对照组采取随机外用氯霉素眼药水和金霉素眼膏，眼睑不能闭合者予以生理盐水纱布遮盖眼部。

3.2.1 氯霉素眼药水与金霉素药膏均具有保湿与预防感染的功效，药物附着在角膜上形成药膜，起到保护角膜、杀菌、抑菌、润滑的作用，用药膏后轻轻按摩可促进眼部血液循环与眼裂的闭合。而白天滴眼药水能保持眼表湿润，夜间用眼膏可湿房保护。如随机或交替使用，眼药膏将在眼表面形成一层均匀的薄膜从而妨碍眼药水和眼表面的接触，影响疗效。

3.2.2 昏迷患者眼睑闭合不全者行人工被动闭合，用3M医用胶布粘合眼睑，起到简单保护眼球的作用。ICU危重症患者如缝合眼睑将不能有效的瞳孔观察，不利于病情的监测[7]。使用医用胶布粘合眼睑，能减少暴露的角膜表面因液体蒸发或液体蒸发的加速而变干燥，操作简单、方便、经济而适用。

3.2.3 医用灭菌凡士林纱布的保湿效果高于生理盐水纱布，既阻止纱布与创面粘连，又具有持久润滑保湿作用。以往常规使用生理盐水纱布遮盖双眼，需频繁更换纱布且保持时间短暂，一旦纱布变干，粗糙的网格状与眼睑暴露部接触，刺激损伤角膜易致穿孔。凡士林纱布的应用弥补了以往的不足。

4 结论

ICU昏迷患者病种特殊、病情重、变化快，角膜暴露因数多，眼睑闭合不全,瞬目反射消失或减弱,引起角膜的保护机制缺失发生干燥和损伤,球结膜暴露出现水肿、出血等，形成恶性循环从而发生暴露性角膜炎，其防护治疗尤为重要。预防ICU 昏迷患者发生暴露性角膜炎要在治疗各种疾病诱因的基础上，去去除诱因、保护和维持角膜的湿润状态。眼部综合化预防方法简单、易行，临床效果满意，可有效预防并减少暴露性角膜炎的发生。要不断提高并优化危重症患者医疗护理质量，其ICU昏迷患者暴露性角膜炎的预防方法仍需不断的临床实践探索。

参考文献

[1] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M] .第7版：人民卫生出版社，2008. 122.

[2] 高波，节红娟.昏迷患者暴露性角膜炎30例分析[J].实用医技杂志，2004.11(5):619.

[3] 中华医学会.临床技术操作规范眼科学分册[M].北京：人民军医出版社，2009：111.

[4] 北京协和医院.眼科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2002：220-221.

[5] 何茹，邹红，欧阳晓红.机械通气患者暴露性角膜炎预防方法的探讨[J].中国实用护理杂志，2007.23(4):46-47.

[6].杨颖，曹大容.全麻手术致暴露性角膜炎的临床护理[J].中国当代医药，2010.17(24):114-115.

[7] 余萍.ICU危重症患者暴露性角膜炎的防治与护理[J].现代医药卫生，2008.24(10):1497-1498.