糖尿病2型患者眼表状态的改变

　　作者：胡岚君,赵金荣,张金英　　作者单位：中国天津市人民医院眼科

　　【摘要】目的：探讨2型糖尿病患者眼表状态的改变。 方法：107例(107眼)2型糖尿病患者(DM组)及100例100只正常眼(对照组)，观察分析两组患者主观感觉，基础泪液分泌试验(schirmer I test, SIt)，泪膜破裂时间(tear breaking up time, BUT) 测定角膜荧光素染色及结膜印迹细胞学状态改变。 结果：DM组患者发生干眼的几率(54.2%)较对照组(17.0%)明显增高，差异具有统计学意义。DM组基础泪液分泌试验(8.48±4.34mm)较对照组(13.73±4.79mm)降低，BUT(6.78±4.08s)较对照组(14.31±4.78s)明显缩短，角膜荧光素着色点(19.6%)较对照组(6.0%)明显增多，差异具有显著意义(P<0.05);结膜印迹细胞学检查DM组结膜杯状细胞密度平均值(80.03±40.38/mm2)较对照组(132.14±33.01/mm2)明显降低，结膜鳞状化生级别较对照组增高，两组差异有统计学意义(P<0.01)。 结论：糖尿病可引起角膜、结膜状态的改变。对于糖尿病患者尤其是在各种手术时要充分考虑眼表的改变，给予恰当的治疗。

　　【关键词】 2型糖尿病;干眼症;泪膜;印迹细胞学

　　Ocular surface change of type 2 diabetic

　　patients

　　LanJun Hu, JinRong Zhao, JinYing Zhang

　　Department of Ophthalmology, the Peoples Hospital, Tianjin Union Medicine Centre, Tianjin 300121, China

　　AbstractAIM: To investigate the changes of tear film function and ocular surface of type 2 diabetes mellitus.

　　METHODS: Totally 107 patients with type 2 diabetic (107 eyes) in diabetic group and 100 nondiabetic individuals with matching age and gender as controls (100 eyes) were enrolled in the study. All patients were inquired about dry eye syndrome and received the examinations as follows: tear film function, Schirmer I test (SIt), tear breaking up time (BUT), corneal fluorescein staining (FL) and impression cytology.

　　RESULTS: The diabetic group showed higher prevalence rate of dry eye syndrome (54.2%) than that of the control group (17.0%), showing a significant difference (P<0.01). Type 2 diabetes mellitus showed lesser SIt (8.48±4.34mm) than controls(13.73±4.79mm) (P<0.05), faster BUT(6.78±4.08 seconds) in diabetics patients and (14.31±4.78 seconds) in controls (P<0.01), higher rate of FL (19.6%) in diabetics patients and (6.0%) in controls (P<0.01). Goblet cells density decreased (80.03±40.38/mm2) compared with the controls (132.14±33.01/mm2) and its Squamous metaplasialevel increased (P<0.01).

　　CONCLUSION: The patients with type 2 diabetics show a tendency to develop tear film dysfunction and conjunctiva impairment. They are susceptible population of dry eye. We should think of this thoroughly and give proper treatment especially to people before operation.

　　KEYWORDS:type 2 diabetes mellitus; dry eye; tear film; impression cytology

　　Hu LJ, Zhao JR, Zhang JY. Ocular surface change of type 2 diabetic patients. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2008;8(11):22632265

　　0引言

　　糖尿病是临床常见疾病，糖尿病可以造成眼的很多疾病，如糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障等，随着对糖尿病认识的深入，糖尿病对眼表的影响逐渐得到人们的关注。本文主要对我院确诊的 107例2型糖尿病患者及 100例无糖尿病的对照组进行眼表功能评价，以分析糖尿病对于眼表的影响及其影响因素。

　　1对象和方法

　　1.1对象 选择我院确诊的2型糖尿病患者107例，男48例 ,女59例 ,年龄 41～76(平均58.67±9.34)岁，选择门诊正常眼100例(100眼)，男 46例 ,女54例，年龄 43～80(平均55.54±10.24)岁。DM组与对照组的年龄和性别之间差异无统计学意义。分别接受干眼症状的问讯和相关眼表指标的测定。DM组及正常对照组纳入标准: 3mo内眼部无活动性炎症，局部未使用任何滴眼液;无角膜接触镜配戴史;无眼部激光或其他眼部手术操作史;无眼外伤病史;无其他影响泪液分泌的全身性疾病 (甲状腺功能亢进等)。

　　1.2方法 干眼症状的判定采用美国干眼流行病学调查的干眼症状判断标准 :眼干涩、烧灼感、磨砂感、眼红、睫毛结痂分泌物堆积、粘涩睁眼费力。一项或多项每周出现一次或持续存在为干眼症状阳性。眼表指标测定：(1)泪液基础分泌试验 (schirmer I test, SIt)：检测泪液基础分泌 表 1DM组与对照组眼表状况的比较 *:u检验,△∶χ2检验;aP<0.05,bP<0.01 vs对照组眼表情况表2DM组和对照组结膜鳞状化生级别比较量，反映副泪腺功能。用泪液分泌测试滤纸 (天津晶明医疗器械有限公司生产)，首端于折线标记处反折置于下眼睑中外部 1/3交界处的睑结膜上闭眼，5min后取出滤纸条，测量滤纸泪液浸湿长度，判定标准: SIt>10mm为检测结果阴性，SIt≤10mm为检测结果阳性。(2)泪膜破裂时间 (tear breaking up time , BUT)测定：反映泪膜的稳定性。测定荧光素染色的泪膜形成干燥斑的时间。检查均在同一暗室、同一裂隙灯下 (亮度固定)、同一人测量、同一秒钟，重复3次，取平均值。BUT>10s为检测结果阴性，BUT≤10s为检测结果阳性 (+)。阳性表示泪膜不稳定。(3)角膜荧光素染色 (fluorescein, FL)：观察角膜上皮的连续性。20g/L荧光素钠眼液 (本院制剂室配制)一滴点眼后裂隙灯钴蓝色光下观察角膜上皮着染情况。荧光素染色者为阳性。FL阳性反映角膜上皮有缺损。 (4)印迹细胞学检查方法：材料使用 0.2μm孔径醋酸纤维素滤纸，剪切成 4mm×5mm大小，浸蒸馏水中 3～4h，以消除滤纸表面活性，取出、晾干、高压消毒、备用。患者平卧于检查床上，4g/L的盐酸奥布卡因滴眼液点眼 2次，开睑器开睑。滤纸吸去下穹窿部泪液，以小镊子夹取醋酸纤维滤纸，粗糙面向下置于角膜颞侧水平 2mm外的球结膜上，用玻棒轻轻按压持续 6s印取表层上皮细胞后，950mL/L酒精固定10min以上。标本采用PAS联合苏木素染色法，标本脱水后置于普通光学显微镜下观察上皮细胞的连接，胞核、胞浆的颜色，上皮细胞角化，杯状细胞数等，然后进行分级。参照2003年全国眼表疾病研讨会所提出的干眼症诊断标准：(1)SIt≤5mm/5min为强阳性++，<10mm/5min为阳性+;(2)BUT<10s为异常;(3)FL:角膜上皮着色点≥8个或≥2分为阳性。客观检查有两项阳性伴有主观症状者，或有主观症状伴有一项强阳性FL≥5分，BUT≤5s，SIt≤5mm/5min可诊断为干眼症。

　　统计学处理：所有资料用 SPSS 12.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用χ2检验，两组间的定量资料比较采用 t检验及u检验，多个组的定量资料采用方差分析，分级资料采用秩和检验，P<0.05有统计学意义。

　　2结果

　　2.1 DM组与对照组的眼表状况的比较 DM组干眼症的患病率明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。SIt、BUT和 FL与对照组比较差异均有统计学意义 (P<0.05,表 1)。

　　2.2结膜印迹细胞学检查 DM组52例对照组50例分别选取右眼进行结膜杯状细胞密度平均值的比较，DM组(80.03±40.38个/mm2)较对照(132.14±33.01个/mm2)降低，经t检验比较，两组差异有统计学显著性意义 (t=5.791, P<0.01)。

　　2.3结膜上皮鳞状化程度 根据Nelson分级标准进行分级，两组结膜鳞状化生级别比较差异具有统计学意义(P<0.01,表2)。

　　3讨论

　　DM可引起多种眼部并发症 ,包括视网膜病变、白内障、屈光改变和新生血管性青光眼等。然而DM引起的眼表改变常被眼科医师所忽略。有调查显示， 65～84岁美国的人群中 ,干眼症患病率为 14.6%，而在2型 DM患者为70% [1]，本研究中2型 DM患者干眼症患病率为54.2%，可能二者对于干眼的诊断标准不同有关。

　　泪膜包括脂质层、水液层和粘蛋白层三部分，在维持眼表组织生理功能方面起着重要作用。各种原因引起的泪膜质和量的异常积泪液动力学异常均会引起干眼症[2]。本研究中DM患者的 SIt和 BUT显著降低，FL阳性检出率高，与虎学君等[3]研究结果一致。DM患者泪膜功能的改变可能原因有：(1)糖尿病周围神经病变和眼底激光治疗可能损伤角膜神经，角膜知觉下降，基础泪液分泌下降。Morishige等[4]用共焦显微镜发现糖尿病患者角膜上皮下神经减少，上皮细胞基底膜增厚，基膜增厚是微血管损害的标志，因而提示糖尿病微血管病变与角膜神经的完整性相关。糖尿病对于角膜神经的影响造成角膜知觉的下降，角膜知觉减退，从而使瞬目减少，泪膜蒸发过快，同时角膜知觉减退可致眼表面干燥感觉减退，降低对泪腺的刺激，影响泪液分泌[5]。同时因为失去神经营养作用，杯状细胞和结膜上皮细胞发生鳞状化生，眼表粘蛋白分泌下降。(2)糖代谢异常及泪液pH值的改变可能影响泪膜的调节[6]。血液中葡萄糖长期升高的糖尿病患者易形成糖基化终产物，即AGE。有学者发现 PDR患者角膜 AGE荧光评估显著增加[7]。长期糖尿病 AGE的聚集改变了角膜上皮基底膜细胞外基质 (extracellular matrix, ECM)成分的免疫反应性。ECM非酶糖基化作用 (尤其是层粘连蛋白 )减少角膜上皮细胞的粘连和扩展，与角膜上皮病有关[8]。

　　结膜印迹细胞学属于病理形态学诊断，对于杯状细胞缺乏型干眼病的诊断堪称金标准,一经确诊结论确凿[9]，我们对52例DM患者进行的结膜印迹细胞学检查发现，结膜杯状细胞数DM组较对照组减少，DM组76.9%患者有不同程度的结膜鳞状化生，较我们应用泪膜功能检测所得到的结果略高，可能因为早期的杯状细胞的减少和结膜鳞状上皮的化生有时并未被觉察，从而使二者产生了差异有关。上皮细胞鳞状化程度增加及结膜杯状细胞密度减少又使泪膜中的粘蛋白成分减少会进一步恶化眼表面的状态加重鳞状化生从而形成恶性循环，推进糖尿病患者干眼的进一步发展[10]。因此我们在临床工作中要重视DM患者的眼表疾病，在对 DM患者进行常规检查时及手术时应考虑到眼表疾病的发生情况，并及时给予相应的治疗。

　　【参考文献】

　　1李凤鸣.中华眼科学.北京:人民卫生出版社2005:11531160

　　2屠永芳,裴森,金书红.干眼症96例病因分析.国际眼科杂志2008;8(3):641642

　　3虎学君,杨巧玲,哈文静.糖尿病2型患者眼表及泪液蛋白初步分析.国际眼科杂志 2008;8(2):327329

　　4 Morishige N, Chikama TI, Sassa Y, et al. Abnormal light scattering detected by confocal biomicroscopy at the corneal epithelial basement membrane of subjects with Type II diabetes. Diabetologia2001;44(3):340345

　　5潘兰兰,贾卉.中老年干眼患者临床特征分析.国际眼科杂志2006;6(5):12031206

　　6李海燕，庞国祥，许卓再.2型糖尿病的泪膜功能. 中国医学科学院学报2004;11:682686

　　7 Sato E, Mori F, Igarashi S, et al. Corneal advanced glycation end products in crease inpatients with proliferative diabetic retinopathy. Diabetes

　　Care2001;24(3):479 482

　　8朱姝，贾卉. 糖尿病角膜上皮和泪膜改变的研究进展.眼科新进展2007;4:318320

　　9董白霞，马景学，吕兰存,等.结膜印迹细胞学检查在干眼病诊断中的价值.中国实用眼科杂志2006;10:10661067

　　10秦莉,王睿,李晶明.糖尿病2型患者的眼表改变.国际眼科杂志2006;6(4):826828