改良式泪囊鼻腔吻合术合并小骨窗治疗慢性泪囊炎
发表时间：2012-09-25 浏览次数：877次
作者：徐剑容,李斌,江惠燕,李林,孔宁 作者单位：广州市番禺区中心医院，广东 广州 511400
【摘要】目的：观察改良式泪囊鼻腔吻合术合并小骨窗治疗慢性泪囊炎的效果。方法：术中不切断内眦韧带、单瓣缝合并悬吊、小骨窗。结果：51 例(51眼)术后溢泪症状完全消失，泪道冲洗通畅，成功率98%。结论：改良式泪囊鼻腔吻合术合并小骨窗操作简单，成功率高，值得临床推广。
【关键词】 慢性泪囊炎;改良式泪囊鼻腔吻合术;小骨窗
慢性泪囊炎是眼科常见病之一，女性多见，好发于卫生条件较差的农村地区。随着生活水平的提高，医疗保险的普及，人均寿命延长，白内障、青光眼等眼内手术也不断增多。慢性泪囊炎也是一个有潜在感染病灶的疾病，及时的治疗，对日后行内眼手术有着重要影响。由于传统的泪囊鼻腔吻合术存在手术时间长、术中出血多、术野小、操作困难、术后易出现吻合口阻塞等问题，我们采用改良式泪囊鼻腔吻合术合并小骨窗治疗慢性泪囊炎，取得理想效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008年1月—2011年12月间收治慢性泪囊炎51 例(51眼)，其中男5 例(5眼)，女46 例(46 眼)。年龄17～70 岁。病程6个月～10年。手术指证：年龄<70 岁，术前溢泪、流脓，挤压 泪囊区或冲洗泪道有黏液脓性分泌物自泪点溢出，泪点及泪小管正常，泪道冲洗不通畅，确诊为慢性泪囊炎。并行鼻内镜检查排除鼻部疾病如严重鼻中隔偏曲、鼻息肉、萎缩性鼻炎等。患者能耐受手术。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
术前患眼滴抗生素眼液，每天4次，连用3～5 d。女性患者避开月经期。术前30 min肌肉注射立止血0.1 g，并常规检查血常规、出凝血时间、心电图等。
1.2.2 手术方法
常规消毒、麻醉后，自内眦角内、上3 mm向下作长约20 mm弧形皮肤切口，钝性分离皮下组织和肌肉，暴露内眦韧带(保留，不切断)及泪前嵴。放置泪囊张开器，在泪前嵴鼻侧1 mm处切开骨膜，骨膜下分离，使骨膜连同泪囊一起离开泪囊窝，上至内眦韧带下缘，下至鼻泪管。于泪囊窝前下方的筛骨纸板上，用蚊式弯钳压破一小孔，再用咬骨钳向前向下扩大骨孔，约10 mm×10 mm，使其成一正方形骨窗，骨窗边缘尽量修整光滑。咬骨时注意要推开鼻黏膜，防止出血。在探针指示下找到泪囊，并以泪囊内壁为底部作一“ [”切口。取出鼻腔内麻醉棉片。将骨窗内鼻黏膜沿着骨壁作“ ]”切口，并使泪囊、鼻黏膜瓣向上翻转。用6-0可吸收缝线缝合两瓣3针，中间两针固定于骨膜上。冲洗泪道通畅。逐层缝合。包眼，术毕。
1.2.3 术后处理
术后常规抗炎、止血。术后第一天始每天用生理盐水冲洗泪道，氧氟沙星滴眼液滴眼每天4次，辅舒良喷鼻液喷鼻，每天3次。持续1周，5 d拆除皮肤缝线。以后每周冲洗1次，共4～5周。
1.3 疗效评定标准
治愈：溢泪症状消失，冲洗泪道通畅;好转：溢泪症状基本消失，偶有泪溢，泪道冲洗通畅。无效：泪溢症状没改变，泪道冲洗不通畅[1]。
2 结 果
术后随访3个月～10年，随访期间，51眼中治愈50眼(98%)，好转1眼(2%)，无效0眼。无术后出血、鼻梁塌陷等并发症发生。
3 讨 论
鼻腔泪囊吻合术是治疗慢性泪囊炎的有效方法，但传统的手术方法复杂、出血多、解剖结构欠清晰，手术时间长。鉴此，我们对传统泪囊鼻腔吻合术作了改进，简化手术操作，减少术中出血，缩短手术时间。优点总结如下。
3.1 术中不切断内眦韧带
术中不切断内眦韧带能更好地起到标志线作用，因为内眦韧带将泪囊分为上1/3及下2/3两部分，骨窗的上界为内眦韧带下缘。减少手术步骤，术后无须缝合复位，节省手术时间。保留韧带的生理位置和功能，减少对泪液泵功能损害，减少术后溢泪的发生[2]。
3.2 单瓣吻合
我院将泪囊及鼻黏膜制作成单瓣，无须操作难度较大的下瓣缝合，使上瓣缝合更容易，减少手术操作，节省手术时间。同时将单瓣吻合口悬吊于骨膜上，一条宽阔新的泪囊鼻腔引流通道形成。可以避免吻合瓣前叶塌陷、两瓣粘连等并发症的发生。
3.3 骨窗的位置与形状、大小及位置方面
我院采用低位开窗骨孔和泪囊，符合泪液引流的力学原理，能充分打开鼻泪管上口的黏膜和骨壁，消除死腔，充分引流[3]。虽然骨窗的大小一贯被认为是泪囊鼻腔吻合术的 关键，其实再造的引流通道的大小才是关键。我们采用10 mm×10 mm正方形小骨窗，能紧贴骨壁边缘制作出接近10 mm×10 mm的单瓣方形鼻黏膜，其不但与方形的泪囊瓣更密切地吻合，而且10 mm×10 mm通道足以充分引流泪液。术中采用小骨窗，操作方便，减少骨组织损伤及出血，减轻患者痛苦。进一步缩短手术时间至30～40 min，有更多的患者能耐受手术。故此，能适当放宽手术适应证至年龄<70 岁。
3.4 吻合窗处理
术后吻合窗无须填充导尿管或明胶海绵或凡士林纱条，因为吻合窗已足够大，且单瓣吻合口已悬吊于骨膜上，可以避免前叶下坠、吻合窗塌陷等情况。而且术后我们予辅舒良喷鼻液喷鼻，起到收缩鼻黏膜血管，防止鼻黏膜出血、肉芽组织增生、瘢痕形成的作用。吻合窗不放置引流物，既不刺激鼻道又不影响术后泪道冲洗的观察，还可避免因填塞过紧而强行抽出时导致的吻合口撕裂，造成活动性出血。改良泪囊鼻腔吻合术合并小骨窗治疗慢性泪囊炎安全有效，成功率高，组织损伤小，患者痛苦少，手术时间短，对于需要有耳鼻喉科基础的鼻内窥镜下手术，是一种更值得在基层医院推广的手术方法。
【参考文献】
[1]胡丕清，袁平，朱学春，等.改良式泪囊鼻腔吻合术402例临床分析[J].中国现代医学杂志，2001，11(1)：62-63.
[2]裴世林，许建树，杨萍.泪囊鼻腔吻合术手术法的改进和简化[J].眼外伤职业眼病杂志，2004，26(5)：579.
[3]张新芳，张虹，谢二娟，等.单瓣吻合、吻合瓣悬吊和延迟拔管在泪囊鼻腔吻合术中的应用[J].湖北民族学院学报，2005，22(5)：15-18
