北京地区心内科门诊冠心病患者胆固醇控制现状调查

大量流行病学研究和前瞻性临床研究证实,血浆胆固醇水平与冠心病风险呈线性相关,对冠心病患者强化调脂治疗可显著降低再发心血管事件风险.我国在2001和2006年分别在全国范围内进行过两次高胆固醇血症达标率调查一2006年的调查结果显示,高危和极高危人群胆固醇的达标率很低,而且二级医院达标率显著低于级医院近5年来,通过中国胆固醇教育i十划和多种渠道传播胆固醇防治相关知识,冠心病患者胆固醇的达标率是否提高,尚缺乏临床资料北京市医疗保健制度较健全,通过本次北京地区二级和三级医院冠心病患者胆固醇控制现状调查,可以为评估我国冠心病患若胆固醇控制水平提供参考.    资料与方法    1.研究对象:2010年9至12月在北京4家=级医院和4家二级医院心内科门诊,对符合下述人选和排除条件的患者采用统一的调查表进行登记调查入选标准:(1)受试者为北京市常住居民或过去1年中在北京居住半年及以上(2)在心内科门诊就医的患者(3)如因心血管疾病住院,出院需满3个月,且符合下列条件之一方可人选:冠状动脉造影证实至少有一支冠状动脉狭窄>50}l};既往有文件记录的心肌梗死病史;接受过经皮冠状动脉介人治疗或冠状动脉旁路移植术;男性患者:典型心绞痛症状,发作时心电图相邻导联sT段下移)0.1m};;或相邻导联ST段抬高〕0.1mV并呈动态改变,或运动试验阳性;女性患者:典3F}J心绞痛症状,发作时心电图相邻导联ST段下移)0.1m}'或相邻导联ST段抬高)0.1mV并呈动态改变排除标准:(1)恶液质状态;C2)非北京市常住居民或过去1年中在北京居住不满半年的患者;(3)因冠心病首次就诊;(4)因心血管疾病住院,出院未满3个月共收到调查问卷903例,除去27份重复问卷,有效问卷为876份(97%).    2.调查内容:(I)患者的基本情况(包括患者的性别、年龄、职业、文化程度等)(2)患者是否接受经皮冠状动脉介人治疗,是否接受冠状动脉旁路移植术,是否患心肌梗死,是否有高血压、糖尿病、吸烟史(3)是否服用他汀类药物,对胆固醇相关}l}识的了解程度(4)患者是否控制饮食和坚持运动控制饮食定义为对一问题"目前是否注意控制或1til}}j整饮食了"回答为.是"者坚持运动定义为每周5d,每天30mii:以上的中等强度有氧运动(5)监测血脂二空腹12h后抽取静脉血,测定血脂3个月以内的血脂化验结果有效(6)测量患者的身高、体质星(7)休息5min后,测量坐位右上肢长.    3.评价指标:治疗率定义为在参加调查的冠心病患者中,正在服用他汀类药物的患者比例.达标率定义:低密度脂蛋白胆固醇(low-densitylipoproteincholesterol,LDL-G)达到中国成人血脂异常防治指南中危险分层的目标值为LDL-C达标1高危定义:有明确冠心病史,无急性冠状动脉综合征病史及糖尿病T.DT厂C控制口标为<2.59nnnol/L极高危定义:冠心病合并糖尿病,或发生过急性冠状动脉综合征,LDL-C控制口标为<2.07mmol/L分析下列数据对胆固醇达标率的影响:年龄、性别、医院级别、有无糖尿病或高血压、有无心肌梗死、是否接受经皮冠状动脉介人治疗或冠状动脉旁路移植术、是否接受他汀类药物治疗、是否定期测量血脂、是否了解胆固醇达标水平、是否持控制饮食和坚持运动.    4.质量控制措施:(1)医院化验室有止规的X11.脂测定质控(2)调查员统一集中培训考核,进行f}J级培训(3)定期走访监督质控员共抽查80份病例,只允许1份病例中的1个项日存在错误(4)调查后再通过电话随访核实,一致率为98%,(5)资料由不同的录人员录人2遍,并进行逻辑核对,剔除不合格病例.    5.统计学分析:计算总研究人群以及各种不同人群的LDL-C达标率计数资料的组间比较采用双侧X}检验计量资料的两组间比较采用独立样木t检验,多组间比较采用方差分析采用多因素logistic回归分析确定单因素分析中有统计学差异的因素与达标率的关联程度采用双侧检验,P<0.05为差异有统讨一学意义.    结果    1一般资料:男性619例(70.7%)女性257例(29.3%);年龄(64.9士10.7)岁_参加调查人数二级医院为466例,二级医院为410例离退休患者占67.5%(592/876),在职职工占30.5(267/876).失业占1.3%(11/876),其他占0.7(6/876)城镇职工医疗保险占73.1r/c(640/876),公费医疗占21.Och(184/876)自费占4.2}-(37/876),新}t;!1农村合作医疗占I.7r}!15876小学及以下文化程度占15.8}l}138-876}.中学义化程度占60.6%(530/876),大学及以土文化程度占22.7%(198/876);44.5%(390/876)的患者为心肌梗死,27.3%(239/876)的患者合并糖尿病,70.1%(614/876)的患者合并高血压9.6%r(84/876)的患者接受冠状动咏旁路移植术,74.3%(651/876)的患者接受经皮冠状动脉介y治疗服用他汀类药物的比例为81.8%序801709),停用他汀类药物的比例为4.8%(34/709),从末服用他汀类药物的比例为5.5%(39/709),不知道是否服用他汀类药物的比例为7.9%(56/709)定期监测血脂情况:<3个月测量I次占14.5%(94/644),3一6个月测量1次占45.8%(295/644),6一12个月i则量1次占28.40}}(183/644),>12个月测量1次占日.20Ic(72/644)注意控制饮食者,>;86.5r/}(752/869).不注意控制饮食者占13.S}l}(117/86叫坚持运功者占69.20h(581/839),不坚持运动者占30.80Ic(258/839)2.LDL-C控制达标率(表1):在876例患者中,有血脂化验单者709例,其中262例患者LDr厂C达标,曾、达标率为36.9%.冠心病极高危患者LD1.-C达标率低于高危患者(P<0.01;二级医院1:DT.-(:达标率低于三级医院(P<0.01);女性患者达标率低于男性(P<0.01);糖尿病患者达标率低于无糖尿病患者(P<0.01);不同年龄段患者的LD1.-C达标率不同,<60岁和>80岁患者的LDL-C达标率显著低于60}70岁和70--80岁患者(P<0.05);LI>L-C是否达标在有无高血从、是否接受经皮冠状动脉介人治疗或冠状动脉旁路移植术治疗、有无心肌梗死、是否吸烟、是否定期测量血脂、是否J解LDL-C达标值、是否注意控制饮食、是否坚持每周运动150min患者之问差异无统计学意义,回归分析(表2)显i):,影响冠心病患者T.T)L-C达标的因素为危险分层、医院级}!l、性别和年龄(P<0.O1或P<0.05).    3.LDL-C达标和末f}标患者的体质指数、血压和血脂比较(表3):1.T)l.-C达标和未达标患者总明固醇、甘油P酷,T.DL-C:和高密度脂蛋自胆巨}醇差异有统计学意义(P均<0.05){本质指数、收缩r}和钉张压差异无统计学意义(P>0.05).    4.患者对胆固醇知识了解程度的调查:(!)知道血脂包括哪}L.成分吗:回答"知道..5J3例(63!c7c),回答"小知道"323例(36.9}'h);(2)是否知道胆固醇水平应该控制到什么水平:回答"知道"62例(7.1plc).回答"不知道800例(91.3}}c),牙、填14例粗.6}1c);(3)冠心病防治中降低千「么指标是首要目标:选择总胆固醇84例(9.6clc),选择LDL-(:234例(26.7}/c),选择高密度脂蛋白胆固醇4例(0.5}/c)选择甘油=酷42例(4.8%),选择总月川erl醇和甘油P酷13例((1.5%),回答‘不知道"491例(56.l%),未填8例(0.9}1c);(4)血脂止常的冠心病患者足否需要常规服用他汀类药物:回答‘是’‘462例(52.7clc),回答"否"402例(45.9c7c),未镇12例(1.40lc)5.未使用或停用他汀类药物的原因:米使用他汀类药物的原因包括:医生未开23例(47.9rlc),患者认为血脂正常13例(27.1plc).药物太贵1例(2.lrlc),担心小良反应太大0例,其他9例(18.8%).未填2例(4.2c1c)=停用他汀药物的原囚包括:医生未开]14例(30.4clc).患者认为血脂已正常11例(23.9rlc),药物太贵2例(4.3clc),担心不良反应太大6例(13.O}c),出现f不良反应8例(17.4}k),末填5例(10.9r/c).    讨论    目丽我日冠心病患者月fl固婷控制情况的数据较少一IL京地区医习J"保健没施和医疗水平居全国前列,了解_I匕京地区冠心病患者的胆固I')}=控制现状能够墓本反映我国冠心病患者胆固醇控制的最好水平本研究主要得到以下结论:(1)北京地区冠心病患者I.}T一;上标率低汉36.9}}的冠心病患者达标.其中吸高危患者达标率仪为!3.S}7c(2)冠心病患者院二「服}IJ池汀类药物的比例较2004年中国洲固h享教育训一_划北京1周查数据}I著升高(81.8%比51.9%),但仍发现有]18.2的患者未服用或不知道是否服川{他汀类药物在末服用他汀类药物的原因中,47.9}1c(?3/48与医牛未开处方有关,27.lplc(13/48)为患者白行停用(3)危险分层、医院级别、件}J}J和年龄是LDL-}}达标与否的独立顶测It}子c4)冠心病患者对胆固醇知识的了解程度普遍较低一系列研究显T,冠心病患者LDL-C达标可显著改善心而管预后’因此,I_DL-C达标是心血管医生对冠心病患者进行级预防管理的重要内容美国近30年来心血管死亡率下降30rh的主要贡献之一是胆固醇.达标2_虽然有国内外指南的推荐以及我国从?004年开始进行胆固醇系列教育活动,但本研究发现,冠心病患者LI>L-(;达标率仍然}卜常低,高危患者约I/3达标,极高危患者仅约1/10达标与美国?010年数据比较我国冠心病患者LD1,-C达标率低SOrk2004年中国胆固醇教育计划对北京地区冠心病患者心血管药物使用情况的调查显示,他汀类药物在院内的使用率为76.l}lc,在院外仅为51.9}/c本研究显示,北京地区冠心病患者院外他刊一类药物使用率明兄增加,达到81.8}},较2004年增加」约30}/c,提示中国胆固醇教育I十划的实施以及社会、媒体对他汀类药物调脂作用的宣传对提高他汀类药物的使用率有帮助但达标率如此之低,与他iJ一类药物使用率增长不一致,提示北京地区冠白病患者他汀类药物的使用欠规范二本研究有18.2rlc的冠心病患者未服用他门类药物根据研究数据分析,其原因包括:患者对胆固}}Y知识了解程度低.45.9}l6的患者认为小需要常规服用调脂药物;27.I%的患者认为血脂止常小需要服用他汀;47.90h是[ftf于医生没有给患者环他汀类药物;因担心药物不良反)、{:和出现过药物小良反应停用他汀类药物的L匕例分别为13.0}/r和17.4}/};只一有不到4.3%的患者是因为药物太贵{洲目他汀类药物,2.l}l}的患者因此未服用提不在北京地区药八0价格不是患者末服用他汀类药物的主要原因医师和患者利胆固f'危害和对他刊类药物使目:!J必妄性仍汰识不足据此推测在纤落几戈连地区医疗费}l相对紧张的情了兄下.医师和患者对他刊类药物的认识程度不会比北京地区更好,经济欠发达地区冠心病患者胆固醇控制率可能更低这种推测.    20日年发表的全球冠心病患者几级预防药物治行研究(PL:PEE研充)的结I仑相一致,该研究在中国人选46285例患者,其中农什患者产:50.7}>}冠L}'病患者服用他汀类药物的比例仪有二.()乙、-本研究通过探讨各种临叼、因素与胆固醉达标的关系发现,{及高危状态、合并糖尿病、女性、<60岁巾青年和>80岁老老年、二级医院的冠心病患者胆固醇达标率较低提不今后在控制胆固f'}方面除继续加强对所有冠心病患者的控制外.应重点关月上述人群,同时需要加强对二级f}:=I坑医牛的继续教育增加冠心病患者胆固i,}}=}t标率同时发现.无i仑有无高血味、是否接受过经皮冠状动脉介八治疗或冠状动脉旁路移}G'i术、有无心服梗死、是否吸烟、是否定期测量}f}L脂、是否J‘解胆固醉达标佰、是否注意控制饮食、是否坚持运动讨胆1}1醇达标与否均无影啊从理论!_卜件,_仁述结果似乎不合理与我们平常认为的"知、信、行"原则不致患者在已经知道胆固醇达标值和定期检测血脂的前提卜,也并不积极使自己的ifii.胆固醇水平达标这种现象的存在从另一个侧面提示,患者对月}1固醇的危害和重视程度非常低本研究中患者的控制饮食和坚持运动比例高于既往研究5.86.5}}}的患者表示能够注意控制饮食,69.2r/c的患者表示能够坚持每周运动150min但这样的结果并没有一伴随患者胆固醇水平的降低,提不患者的饮食控制和坚持运动没有达到指南推荐的标准.    2011年欧洲血脂管理指南强调了LDL-C达标对冠心病患者治疗的重要价值,并月‘强调将冠心病患者LDJ,-C控制在70m郭d1以下6本研究定义的达标位来自中国成人}(l1.脂异常防治指南,冠心病患者的T.DL-(达标值为】00}}}}:/aT以下如果根据欧洲的血脂指南,北京地区冠心病患者L(}L,-C达标率则会史低谢学勤等’分析了北京市居民2007至2009年冠心病仕院率情况,结果显}};2年间北京市居民冠心病住院率增加了18.1}7c,日_女性上升幅度(20.}c;})高于男性(16.6}1}),其中急性心肌梗死和不稳定性心绞痛住院率增幅最快,2年间分别增加了;s.}}}和,}.}r}}_述研究和本研究的结果提厂.r}";r}iiiij强店民的胆固醇控制rrL.乙j、研究发现.北京地区冠心病患者胆固醇控}InJ率日常低,仅有1i3的冠心病患者LDT.-C达标,仅有1/10的极高危患者T,DI,-C;达标他汀类药物治疗率虽然增加,但仍有接近1/5的冠心病患者没有服用他汀类药物t}}}`A}危状态、糖尿病、女性、<60岁中青年和>80岁老老年、二级医院的冠七、布岂者‘{旦固葺达标率史低提示需要重点关泪二医生阳害者对胆固旱的知识仍然缺乏,提不需要加强继续教育和健康教育提高用药的依从性.    参考文献    中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,(5):390-413.doi:10.3760/j.issn:0253-3758.2007.05.003.    Ford ES,Ajani UA,Croft JB. 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