LASIK术前无症状视网膜病变特征分析与氩激光疗效评价

　　作者：许预,丁衍,赵世红　　作者单位：中国上海市，第二军医大学附属长海医院眼科

　　【摘要】 目的：分析LASIK术前检查发现的近视患者无症状视网膜病变的特征，评价眼底氩激光光凝治疗的疗效与安全性。

　　方法：对LASIK术前检查发现视网膜病变的近视患者127例(135眼)扩瞳，应用三面镜进行眼底检查，详细记录视网膜病变的类型、部位。根据患者等效球镜度数分为低度组(≤3.00D)，中度组(3.00～6.00D)和高度组(≥6.00D);依据周边部视网膜病变特点分为单纯变性、变性合并干性裂孔，以及裂孔合并视网膜局限性浅层脱离3组。比较各组间视网膜病变分布情况，分析视网膜裂孔的特点。数据应用SPSS 12.0进行χ2检验。氩激光光凝(100～400mW， 0.03～0.1s，200～500μm)，术后随访3mo～1a，定期检查视网膜情况，记录。

　　结果：视网膜病变及视网膜裂孔的发生率均随屈光度增加而提高，组间有显著性差异 (P<0.05)，颞侧病变比例高于鼻侧。视网膜裂孔中圆形萎缩孔占81.1%，单一裂孔占54.4%，裂孔位置以正上方和颞上方最多。眼底氩激光治疗术后病情稳定，未发生视网膜脱离。

　　结论：近视患者无症状视网膜裂孔中圆形变性萎缩孔最常见，其发生率随着屈光度的增加而明显上升。氩激光对干性视网膜裂孔和局限性孔源性视网膜脱离疗效较好。

　　【关键词】 近视;视网膜病变;视网膜裂孔;氩激光

　　0引言

　　近视性视网膜病变、裂孔是引起孔源性视网膜脱离的一个重要原因，而孔源性视网膜脱离是一种常见的致盲性眼病。根据有无急性玻璃体后脱离致闪光感、眼前漂浮物等，分为有症状的视网膜裂孔和无症状的视网膜裂孔[1]。对于尚未出现玻璃体后脱离的干性视网膜裂孔，部分学者认为不应过早进行干预，以免刺激玻璃体增殖产生牵引条索，从而增大孔源性视网膜脱离的风险[2,3]。但也有不少学者发现，对于这类无症状的干性视网膜裂孔，早期进行激光光凝治疗可有效降低裂孔扩大及视网膜脱离发生的几率[4,5]。本文对LASIK术前检查发现的视网膜病变特征进行分析，探讨眼底氩激光光凝对近视性无症状视网膜变性裂孔的疗效和安全性。

　　1对象和方法

　　对200403/200801因近视来我院要求做LASIK角膜屈光手术的患者进行详细眼部检查，包括裸眼视力、矫正视力、眼压、角膜曲率、屈光度、眼前节检查、充分散瞳后三面镜眼底检查，发现周边部视网膜病变共127例135眼。其中男55例(59眼)，女72例(76眼);年龄17～55(平均28.1)岁。不同年龄者中，年龄17～35岁者104例(112眼)，35～55岁者23例(23眼);屈光度：球镜1.50～14.50D，平均6.88D;柱镜0～5.50 D，平均1.08D;等效球镜(球镜+柱镜/2)1.75～15.25D，平均7.42D。根据等效球镜屈光度分类，≤3.00D的低度近视9眼，3.00～6.00D的中度近视32眼，≥6.00D的高度近视94眼。依据病变特点将周边部视网膜病变分为单纯变性、变性合并干性裂孔，以及裂孔合并视网膜局限性浅层脱离(视网膜脱离范围1～3 PD，裂孔为≤1/2 PD，且脱离范围未波及黄斑部)。详细记录视网膜病变类型、部位。对有视网膜裂孔、视网膜变性范围≥2个视盘直径(PD)、有玻璃体牵拉者进行氩激光光凝。采用Coherent Novus2000 Argon激光，绿光，光斑直径200～500μm，时间：0.03～0.1s，能量100～ 400mW。干性裂孔区激光点包绕4排，格变区及其它变性区包绕2～3排，局限性浅层视网膜脱离于脱离边缘包绕4排，激光点交错排列。光凝斑反应Ⅱ级，以激光斑中央为乳白色、边缘为灰白色为标准。光凝避开视网膜血管及玻璃体牵引条索，减少出血和玻璃体进一步牵引的危险。病变程度较轻的患者术后2wk，1mo及每3mo复诊一次，较重的患者每周复查至病情稳定后每3mo复诊一次，所有术后患者随访3mo～1a，随访时常规进行视力、裂隙灯显微镜检查、散瞳眼底检查，观察视网膜情况。

　　表1近视患者无症状视网膜周边病变分布(略)

　　统计学处理：应用SPSS 12.0软件χ2检验进行统计学分析。

　　2结果

　　2.1周边部视网膜病变特征 检出的各种周边部视网膜病变135眼中，男59眼，占43.7%，女76眼，占56.3%，男女之间的差异无统计学意义(χ2=1.079，P>0.05)。17～35岁组，检出周边部视网膜病变112眼，占83.0%;35～55岁组，检出周边部视网膜病变23眼，占17.0%。周边部视网膜病变发生在低度近视者9眼，占6.7%;中度近视者32眼，占23.7%;高度近视者94眼，占69.6%。各组间周边部视网膜病变检出率有显著差异 (χ2=43.468， P<0.05)，病变率随屈光度升高而增加(表2)。所检出的视网膜周边病变分布情况(表1)。其中颞上象限病变出现比例最高为37.8%，与其他部位病变的比例两两比较，与颞下象限之间的差异无统计学意义(χ2=2.216，P>0.05)，与其余象限差异有统计学意义(P<0.05)，颞侧病变出现率(74.1%)高于鼻侧(25.9%)，有显著差异(χ2=13.821，P<0.05)。

　　2.2无症状视网膜裂孔的特征 本组研究的视网膜周边病变中可见裂孔共57眼，其中视网膜局限性浅层脱离8眼，无症状视网膜裂孔中发生孔源性视网膜脱离的发生率14.0%，其平均屈光度为7.56D。合并视网膜裂孔的57眼中共见裂孔74个，其中圆形萎缩孔60个(占81.1%)，马蹄形孔7个(占9.4%)，椭圆形孔5个(占6.8%)，线形孔2个(占2.7%);从裂孔的数目看，1个裂孔的31眼，占54.4%，2个裂孔的17眼，占29.8%，3个裂孔以上9眼，占15.8%;裂孔位置以正上方和颞上方最多，其次为正下方、鼻上方、鼻下方、颞下方。裂孔分布在低度近视组1眼(1.8%)，中度近视组10眼(17.5%)，高度近视组46眼(占80.7%)，各组间有明显差异(χ2=30.208，P<0.05),出现率随屈光度增加而增大(表2)。裂孔出现在17～35岁组49眼，35～55岁组8眼，差异无统计学意义(χ2=0.267，P>0.05,表3)。

　　表2视网膜病变与屈光度的关系(略)

　　表3视网膜病变与年龄的关系(略)

　　2.3氩激光光凝术后疗效 患者眼底氩激光光凝术后复查方法同前，2wk后见术眼激光斑色素反应明显，变性区范围无改变，干性裂孔封闭，浅脱离视网膜复位，随访3mo～1a 127例(135眼)患者视网膜病变程度稳定，无复发性视网膜脱离及视力下降发生。术中6例患者激光光凝术后视网膜发生浅层少量出血，均于术后3～6wk内吸收，视力无影响。

　　3讨论

　　近视性视网膜病变的发生主要是由于眼底微循环障碍，导致慢性缺血缺氧，营养代谢障碍[6]。以往人们认为，高度近视因眼轴拉长扩张，玻璃体、视网膜易发生变性[7]，但通过对中高度近视患者的间接眼底镜检查发现， 4.00D以上的中度近视患者也常伴有周边视网膜变性及裂孔。周边视网膜及脉络膜变性，玻璃体液化，出现部分浓缩，点状、条状或絮状混浊，常与视网膜发生粘连，剧烈运动后，视网膜可能受到牵引而导致裂孔出现，如液化的玻璃体进入视网膜下，即可导致视网膜脱离，造成难以弥补的不良后果[8]。视网膜裂孔是引起孔源性视网膜脱离的最重要的因素，然而，视网膜裂孔并不一定引起视网膜脱离，尤其是无症状视网膜裂孔者[9]。据报道，一般人群中4%～8%的人有视网膜裂孔，而视网膜脱离的发生率只有0.5%～1%[10]。Byer[3]曾对1700例10岁以上的患者进行临床研究，发现在3400眼中有111眼(3.3%)伴无症状的视网膜裂孔。其发生率随年龄的增加而升高。本组研究中，无症状视网膜裂孔的发生率与年龄关系不明显，可能与研究对象中35岁以上患者例数较少有关。无症状视网膜裂孔发生视网膜脱离的几率并不高，但如果伴有近视将增加视网膜脱离的发生率。本组无症状视网膜裂孔中发生孔源性视网膜脱离的发生率达14.04%，其平均屈光度为7.56D。另外本组研究结果表明，无症状视网膜裂孔及局限性浅脱离的发生率随近视度数的升高显著上升，与李甦雁等[11]人的研究结果一致。

　　无症状视网膜裂孔因没有闪光感、眼前漂浮物等症状，故眼底改变易被忽略，因此常延误治疗。如前所述，视网膜裂孔的发生率明显高于视网膜脱离的发生率，但并非所有视网膜裂孔都需治疗[11]。对于视网膜变性和干性裂孔是否行预防性光凝治疗意见尚无统一。有学者认为，需治疗的具有高度视网膜脱离危险的裂孔为：高度近视、有盖的马蹄孔、有症状的视网膜裂孔以及发生于无晶状体眼或晶状体不全脱位者的视网膜裂孔[12,13]。一项对LASIK术前检查和术后视网膜损害的研究发现，视网膜裂孔主要分布在颞侧象限，其中40%于术后6mo发生了玻璃体视网膜并发症，且术后发生较严重的玻璃体视网膜并发症的眼其近视度数显著高于仅发生局限性视网膜脱离眼[14]。以往视网膜裂孔的治疗方法有冷凝、电凝，但需手术完成，方法复杂，且术后易产生视网膜玻璃体的增殖膜等并发症。随着近几年激光技术在眼科领域的广泛应用，采用激光光凝封闭视网膜裂孔已取得了较为确定的效果，方法简单，患者无痛苦[15]。激光光凝所产生的热凝固反应，可以在视网膜变性、裂孔和视网膜脱离的边缘造成视网膜脉络膜的瘢痕性粘连，以防止视网膜脱离的发生或进一步扩大。与此同时光凝区色素上皮也暂时破坏，视网膜下液被动运动加速，非蛋白性视网膜下液吸收加快，视网膜附着力增加，最终使裂孔封闭[16]。一般在光凝后5～7d内，光凝所引起视网膜脉络膜的粘连是不够强的，要到几周后才能达到最高的强度[17]。但是对已发生视网膜脱离特别是有较多的视网膜下积液，激光治疗常常无效，应该及时采取手术复位，裂孔和/或变性封闭不满意者可再行激光加强。一项预防性治疗的长期随访研究(长达15a)表明，曾行眼底激光封孔的治疗组视网膜脱离的发生率(1.3%)明显低于未治疗组(12.8%)，新发现裂孔者在治疗组(3.45%)明显低于未治疗组(17.4%)[10]。本组研究中干性视网膜裂孔以及合并视网膜局限性浅层脱离共57眼行眼底氩激光光凝后均未出现明显并发症，病变情况稳定。因此，我们认为LASIK术前对视网膜裂孔的氩激光治疗是有效和必要的，尤其对于高度近视患者。激光光凝虽可引起视网膜色素上皮化生和透明膜的形成，促使视网膜的复位，但过度的激光也可引起视网膜的损伤及加重玻璃体视网膜牵拉，所以激光的治疗时机及能量的选择尤为重要。有学者认为早期近视性视网膜病变患者，玻璃体液化不明显，后脱离不充分，此时对其进行激光干预，达不到预期的治疗目的，有时还可加重玻璃体对视网膜的牵拉，造成牵拉性视网膜脱离。对此类患者应严密随访观察，一旦发现视网膜变性区出现进行性变薄时，则应在征得患者同意后立即行预防性视网膜光凝治疗，以阻止病情的进一步恶化[18]。同时对于激光能量的选择要适度，对周边部视网膜霜样变性区的激光能量一般在0.1～0.2W，且反应也不宜过重，而对于格变区或已出现干性裂孔的部位则激光能量应略大且反应也应稍重一些，使局部所形成的粘连更牢靠一些，但禁忌激光治疗斑落在“似增殖样”区域，避免激光刺激引起其收缩，牵引视网膜而产生危险[19]。及时发现近视患者周边视网膜裂孔对预防视网膜脱离至关重要[20]。

　　总之，高度近视患者无症状视网膜病变发生孔源性视网膜脱离的发生率较高，适时正确的使用氩激光治疗对周边视网膜病变、干性视网膜裂孔和局限性视网膜脱离疗效较好，安全性高。

　　【参考文献】

　　1罗毅，李敏，赵昕，等.孔源性视网膜脱离对侧眼无症状视网膜裂孔的预防性治疗.国际眼科杂志2008;8(1):164166

　　2曾新生,曾军.孔源性视网膜脱离治疗进展.国际眼科杂志2007;7(3):763765

　　3 Byer N. Spontaneous regression and disapperance of subclinical rhegmatogenous retinal detachment. Am J Ophthalmol2001;131(2):269270

　　4 Lin SC, Tseng SH. Prophylactic laser photocoagulation for retinal breaks before laser in situ keratomileusis. J Refract Surg2003;19(6):661665

　　5雷鸣,谢柏林,曾原,等.屈光手术前高度近视的视网膜病变.国际眼科杂志2004;4(4):721722

　　6 Wysle dowskapromienska D，Rokitawala I.Epithelial ingrowth after lasik personal experience. Klin Ocam2003;105:156157

　　7傅守静.视网膜脱离诊断治疗学.北京:科学技术出版社 1999:43,45

　　8邹广程，张清，华芳芳.视网膜干孔激光光凝术后LASIK治疗的早期效果观察.临床眼科杂志2006;14(2):160161

　　9万雅群,刘建国，叶璐，等.未行准分子激光原位角膜磨镶术的原因分析.国际眼科杂志2008;8(1)：188190

　　10黎晓新,王景昭.玻璃体视网膜手术学.北京:人民卫生出版社 2000:14

　　11李甦雁，王丹梅，张正培.青年近视患者无症状视网膜裂孔的特征与处理.眼科研究 2005;23(4)：427429

　　12朱煌，赵立全，魏锐利，等.屈光手术前严重视网膜病变的诊治和激光屈光手术的选择.国际眼科杂志 2007;7(4):10461048

　　13 Kreissig I，王琳，惠延年.原发性视网膜脱离手术技术的概念变革.国际眼科杂志 2005;5(1):3449

　　14 Chan CK，Arevalo JF，Akbatur HH, et al. Characteristics of sixty myopic eyes with pre.1aser in situ keratomileusis retinal examination and postlaser in situ keratomileusis retinal lesionsI J. Retina2004;24(5):706713

　　15李洪.倍频532nm激光治疗视网膜裂孔89例.国际眼科杂志 2005;5(2):360361

　　16戴友林，陈颖，丁慰祖.氩激光治疗视网膜裂孔的疗效分析.眼科新进展2001;21(2):123124

　　17吕杰，曹燕，曹坤忠.近视的周边视网膜变性的预防性激光治疗.眼外伤职业眼病杂志 2002;24(1):5556

　　18孙景莹，赵俊颖.中高度近视视网膜周边部退行性改变及激光治疗.中国实用眼科杂志 2006;24：765766

　　19 Qin B，Zhao TY，Cheng HB, et al. Prophylactic laser photoeoagulation for retinal breaks before LASIK. Int J Ophthalmol(Guoji Yanke Zazhi)2005;5(6):11041106

　　20 Lin SC, Tseng SH. Prophylactic laser photocoagulation for retinal breaks before laser in situ keratomileusis. J Refract Surg2003;19(6):661663