对“正常(低)眼压(性)青光眼”的临床性思考
发表时间：2012-06-06 浏览次数：769次
作者：彭岱 作者单位：重庆市涪陵中心医院眼科
【关键词】 正常(低)眼压(性)青光眼 临床性思考
时至目前，青光眼的基本概念得到普遍认可的仍然是眼压升高(多因性的)直接导致眼球的器质性病变，而且无论其病因，故此唯一的目标必然是将升高了的眼压降至“正常眼压”范围。在此基础观点上，本文的中心话题是：对一些“目前能确切排除其他原因的”具有类似青光眼的器质性病变但眼压并“不高”或反而低于“正常眼压”的现象，由于目前尚不能用传统的青光眼概念来解释之但又下意识地囹圄于“青光眼”故被(随心所欲地)命名为“正常眼压(性)青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)”[1，2]或极具口语性的“眼压正常性青光眼”，并且还(想当然地)套用开角型青光眼的治疗原则和方式来处理，甚而完全随心所欲地行事，如此可能极不妥当。尽管对该问题早已有各式各样的自圆行为，但既然眼压“正常”，又何来青光眼!这是根本性的矛盾，而且多年来早已证实其的误诊率极高，故此质疑其的真伪并非无端。因为观念(思维)支配行动，如此，观念正确与否就是决定性的因素了。对此类暂无确切了解的疾病若仅因“前房角是开放的”[3]甚或主观认为其是“慢性单纯性青光眼的亚型”[5]就套用开角型青光眼的治疗原则和方式则纯属牵强，必然漏洞百出，而且药物治疗和外引流类手术的效果不满意[4，5]，以及并发症意外之多、之重也就不意外了，并恰反过来佐证该思路的逻辑性存在问题。此外，既然可以套用开角型青光眼的治疗原则和方式而却不套用闭角型青光眼或其他类型青光眼的治疗原则和方式本身就说明其的“病因不明”之举似属自嘲式无奈行为，其不能明确提出分类或定性也似属牵强附会，因目前并无科学的相关确切证据来论证其主观行为的正、反两方面的客观性，起码无随机抽样和双盲对照试验，更缺乏有说服力的远期效果跟踪。客观上如此的不吻合却不但不能自拔而仍沉迷于其中就极应引人深思，否则仍不明智。更为费解的是，对于一些眼压“极低”的原发的(即无治疗史)的“青光眼”目前比较流行的解释名称是“低(眼)压性青光眼”[3～8]，并且也是因为“前房角是开放的”，故而套用开角型青光眼的治疗原则和方式来处理，但既然眼压低于正常范围，何来青光眼呢!也由此可见对其病理基础方面的认识在客观上存在谬误，因果必然矛盾，所以，如何对待显然不能凭想象。只要科学观地对待事物，不合逻辑之矛盾理应令人深思，否则必然盲从。上述问题的提出说明普遍对此类“青光眼”的概念及其“眼压正常”、“正常眼压”以及“低眼压”的认识在客观上存在逻辑性谬误，亟须从根基进行勘误，而且无论认识与否。“X正常”与“正常X”一般看似一物两名的口语性表达方式不同而已，若深究似钻了牛角尖，但其实不然。参考统计学知识和汉语语法的修饰知识即可知，看似大同小异，故一般认为无所谓的“X正常”与“正常X”其实是两个似是而非的不同概念之认识观的不同表达，因其统计学角度不同，汉语修饰关系也不同，绝非文字游戏性绕字眼那么简单。“X正常”是整体中的单个样本的自身独立概念。譬如：“眼压正常”意味该眼压对该眼而言是正常的，但其并不一定位于统计学上呈正态分布的正常眼压区间之内。“正常X”是单个样本在整体中的位置的概念。
譬如：“正常眼压”意味该眼压虽位于统计学上呈正态分布的正常眼压区间之内，但对该眼却不一定是正常的。上述两概念明显有差别，无论认识与否，所以，“X正常”与“正常X”概念间的差别绝不能简单性地笼统混淆而合二而一。可能正是由于此点不清不白，以至于一直造成临床认识存在误区并且目前在相当程度上仍在持续扩散，客观上正是专业人员本身的说不清道不明也在多因性地导致医、患中对之“默认”而使其得以自由泛滥。综上所述，“正常眼压(性)青光眼”或“眼压正常性青光眼”这两个主观上同一性质的名词及其概念在客观上无论如何都是不成立的，而且故此根本不存在质疑或商榷[1，2]的可能性，因其存在逻辑性错误，故不应再有意无意地继续盲目使用了。只要按照逻辑学的观点，客观、有机地对临床常诊断为“正常眼压(性)青光眼”或“眼压正常(性)青光眼”，且个体间差异不小的实际情况进行仔细分析后则不难提示，即便不计较全身因素[2]和颅内因素而最单纯地从眼球自身找问题，其也存在(开角型)青光眼晚期的萎缩性改变的可能性[绝对期青光眼常如此转归：高眼压性器质性眼球病变仍在继续(不同程度地)发展，眼压却已不高]，还无论眼球的病理、生理的基础分类之差异及其他[4];对就诊期间眼压一直“不高”的“青光眼”，难道就不可能是由于就诊前的(持续)高眼压性功能减低造成(目前)的低眼压或(单纯型青光眼的)静止期?即便“低眼压”的原因众多[4，6～8]，目前也还根本不能佐证其并非谬误。再从统计学概念和生理学角度来看，眼压“不高”的“青光眼”本身就意味所谓的“眼压正常”或“正常眼压”或“低眼压”，其实都可能并非正常，因为即便简单性地按青光眼的定义，其对该个体而言就是高眼压，此为绕不开的分歧点。至于原按开角型青光眼的治疗思路纯属不知其所以然地想当然之盲目行为，只不过其不立即且也未明显地导致不期望的反向结果(眼压升高)而得以无虞性地大行其道而已，但对其的降眼压思路及其底线以及其临床降压效果之差导致的效果必然远不如意就难道还不足以引人深思而止步?故需深入研究，才能以期突破。至此可见，一并质疑所谓的“低(眼)压性青光眼(low-tension gaucoma，LTG)”也就不是无端了，故不需赘述，理由如前述。至于就诊期为从很小的幼儿期至成人期的眼压一直“不高”的“青光眼”，也应属于目前性质不清故尚待认识的课题，所以，在目前客观上明显存在争议的情况下，至少不能再像目前那样随心所欲而想当然地命名并“治疗”，否则严格来讲，其起码也是一种轻率行为。话题至此，出于目前的临床实际和多方面考虑(譬如对其病理的不认识性及其治疗的不确定性、患者的心理性等)，笔者建议目前临床对上述的“青光眼”似可按照惯例暂时统一称呼为“类青光眼病变”[譬如：“正常(低)眼压型(性)类青光眼病变”。但目前暂无必要细分，因为难免事倍功半而导致徒劳]，以此作为过渡，俟相关的基础研究若能得以突破后再合理而正确地命名，因目前武断地视其为“假性青光眼”[6，7]或否认其可能为青光眼类型之一[2]都是不冷静的。但似不宜称其为“青光眼类病变”，否则等于自我否定。对“类青光眼病变”的“治疗”，由于个体差异较大，且目前事实上既没认识也无可行的较好经验，故任何人都最好不要想当然地随意抛砖，以免轻率之虞、误导之过，误人之责。
【参考文献】
1 葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社，2005：262.
2 赵堪兴，杨培增.眼科学，第7版.北京：人民卫生出版社，2008：160.
3 张士元.眼科学.北京：中国协和医科大学出版社，2002：177.
4 上海第一医学院眼耳鼻喉科医院眼科教研组.眼科学.北京：人民卫生出版社，1977：354;361.
5 周文炳.临床青光眼.北京：人民卫生出版社，1982：171.
6 刘家琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1984：369;380.
7 施殿雄，林利人.眼科检查与诊断.上海：上海科学技术出版社，1983：553;580.
8 宋振英.眼科诊断学.北京：人民卫生出版社，1985：528.
