深板层角膜移植术治疗角膜溃疡

　　作者：刘兴华,廖荣丰,朱美玲,汪永　　作者单位：合肥 安徽医科大学第一附属医院眼科

　　【摘要】 目的 探讨深板层角膜移植术治疗角膜溃疡的临床效果。 方法 采用甘油冷保存的角膜组织对22例(22眼) 药物治疗无效的角膜溃疡行深角膜板层移植术。真菌性角膜溃疡16眼，病毒性角膜溃疡4眼，热烧伤引起的角膜溃疡2眼。其中角膜溃疡穿孔10眼，术中行双板层移植，前房注气。 结果 随访5～24个月，21眼角膜植片存活，溃疡治愈率95.45%，1眼术后原发病复发，2眼术后移植片血管化，19眼角膜半透明，视力提高。 结论 对药物治疗无效的角膜溃疡，及时应用甘油冷保存的角膜组织行深板层角膜移植术，可以控制炎症，恢复部分视力。

　　【关键词】 深板层角膜移植术;角膜溃疡;穿孔

　　The clinical observation of deep lamellar keratoplasty for corneal ulcer　　Liu Xinghua, Liao Rongfeng, Zhu Meiling,et al　　Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022

　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of deep lamellar keratoplasty for corneal ulcer. Methods Deep lamellar keratoplasty was performed on 22 eyes of 22 cases of corneal ulcer with drug refractory,16 eyes with mycotic corneal ulcer,4 eyes with herpes simplex keratitis,2 eyes with thermal burn;10 cases with perforated corneal ulcer were treated with deep lamellar keratoplasty combined with interlamellar padding. Results All patients were followed up for 5 to 24 months, grafts of 21 cases were survivorship (95.45% ),1cases had recrudescence;grafts of 2 cases turned vascularize,grafts of 19 cases remained clear,and visual acuity improved. Conclusion Deep lamellar keratoplasty is valuable in the management of corneal ulcer with drug refractory.It can succeed curing infection，achieving a useful visual acuity.

　　[Key words] Deep lamellar keratoplasty; Corneal ulcer; Perforation

　　穿透性角膜移植是治疗药物不能控制的严重角膜溃疡的有效手段，但近年来活性角膜材料严重缺乏，所有患者都能及时行穿透性角膜移植术是不可能的。我院自2005年1月至2008年5月采用甘油冷保存的角膜组织对角膜溃疡行深板层角膜移植术，效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2005年1月至2008年5月收治药物治疗无效的角膜溃疡患者22例(22眼), 其中角膜溃疡穿孔10眼，真菌性角膜溃疡16眼，病毒性角膜溃疡4眼，热烧伤引起的角膜溃疡2眼。男性14例，女性8例，年龄16~64岁，平均42.3岁。

　　1.2 供体角膜 来源于本院甘油冷保存的角膜,复水后根据需要剖切和钻取成不同形状、大小和厚度的深板层角膜移植片。

　　1.3 手术方法

　　1.3.1 植床的制备 在手术显微镜下以环钻定界，周围均超过病灶0.5 mm，逐层剖切，切除深度以将病灶组织切除干净为准，直至植床呈透明或半透明，有的达后弹力层，穿孔部位为角膜全层。切除的病变组织行病理组织学检查。

　　1.3.2 植片和垫片的制做 根据植床情况用环钻和手术刀取得厚度与植床剖切深度相当的板层角膜植片。如角膜穿孔，则依穿孔大小在上述剩余供体材料上用刀片或角膜剪取较薄的近圆形角膜基质作为垫片，大小要超过穿孔边缘0.5 mm。

　　1.3.3 手术缝合 采用10-0尼龙线把板层移植片间断对位缝合于做好的植床上。穿孔患者则事先把垫片覆盖于穿孔处，用4针间断缝合把垫片固定于穿孔周围的角膜基质上，以此来封闭穿孔。

　　1.3.4 形成前房 如果角膜穿孔则用穿刺刀从正常角膜缘进入前房，注入透明脂酸钠分离嵌钝和粘连的虹膜，然后向前房注入消毒的空气。

　　1.3.5 术后处理和观察 术后绷带加压包扎，2天后开放滴眼，积极治疗原发病。给予应用散瞳药和非甾体消炎药，视眼压情况酌情应用20%甘露醇静脉滴注。术后及随访需观察有无双前房、炎症反应、继发性青光眼和排斥反应及前房深度、虹膜粘连、视力变化等。

　　1.3.6 疗效判断结果 ①治愈：原发病变(灶)一次手术控制，术后植片植床呈透明、半透明愈合;二次以上手术控制，呈薄翳、斑翳愈合，视力提高或明显提高。②未愈：原发病变(灶)术后未控制，植片被原发病变感染，发生混浊、溶解，甚至炎症播及全眼球形成眼内炎，严重者导致眼球摘除等。

　　2 结果

　　随访5～24个月，21眼治愈，角膜植片存活，原发病控制，无排斥反应，无双前房发生,溃疡治愈率95.45%，1眼未愈，术后原发病复发，植片再次融解，2眼术后移植片血管化，19眼角膜半透明，视力提高。

　　3 讨论

　　角膜溃疡是临床常见病，病因很多，真菌性角膜溃疡最为常见，这主要与高效、广谱抗生素及糖皮质激素药物和角膜接触镜片的广泛应用有关，通过积极的药物治疗，大多数病例都能够治愈。但有一部分病例治疗效果差，甚至导致穿孔。对这些即将穿孔或已经穿孔的病例，穿透性角膜移植术是治疗它的最彻底方法[1]，但由于穿透角膜材料来源严重缺乏以及活动性炎症、过大的植片属高危因素等原因，以往多采用加压包扎、戴接触镜，结膜瓣或羊膜遮盖术等方法治疗，但上述方法只能暂缓角膜穿孔发生或封闭较小的穿孔，对于较大的角膜穿孔治疗效果较差，易引起无前房、虹膜前粘连、继发青光眼等并发症。

　　随着显微手术技术的发展，国内外大批专家学者[2，3]认识到治疗性角膜移植术可以彻底清除病灶，是治疗角膜溃疡的有效措施，术前根据病灶情况合理选择手术的方式，及术中彻底切除病灶是角膜移植治疗角膜溃疡成功的关键。

　　手术中完全去除病变组织，必要时可以剖切到后弹力层，但有报道[4]对于未穿孔角膜术中穿孔率为14% ～30%;角膜溃疡穿孔患者行深板层角膜移植术后往往形成双前房，导致角膜持续水肿，上皮持续缺损，最后植片感染和融解，使治疗失败，这就需要进行深板层角膜移植联合层间填垫，方法是在板层植片缝合前，先用垫片封闭穿孔处，使房水无法进入角膜层间形成积液，所以从根本上解决了术后双前房的问题，使之变成治疗角膜溃疡穿孔更有效的方法。我们的临床观察也证实了这一点。异体角膜垫片手术时需注意两点：①垫片缝合时，针不能穿透内皮层进入前房;②缝合垫片后要仔细检查穿孔封闭情况。板层角膜移植联合层间填垫术的缺点是：术后视力较差，远不如成功的穿透角膜移植术。此外，深板层角膜移植联合层间填垫术后前房形成的好坏也会直接影响治疗的效果，浅前房或无前房会引起继发性青光眼、虹膜前粘连、角膜内皮失代偿等严重并发症，给以后增视穿透性角膜移植术的实施造成较大的困难。因此，在术中我们对所有角膜穿孔病例均进行了前房形成，避免了术后各种并发症的发生。

　　经过手术治疗95.45%患者保住眼球，视力提高。实践证明，经药物控制不良的角膜溃疡患者在不能及时行穿透性角膜移植的情况下应尽早行深板层角膜移植术，以避免炎症蔓延，导致眼内容物剜除的严重后果，术后继续药物治疗及细心的对症治疗与护理也是手术成功的保障。

　　【参考文献】

　　[1] Lois N，Kowal VO，Cohen EJ，et a1.Indications for penetrating keratoplasty and associated procedures，1989-1995.Cornea,1997，16：623-629.

　　[2] 杨纪忠，李冰，王效武.角膜板层移植联合层间填垫术治疗溃疡性角膜穿孔.中国实用眼科杂志，2006，24(3)：261-262.

　　[3] 史伟云，李绍伟，谢立信，等.板层角膜移植术治疗真菌性角膜炎的临床疗效分析.中华眼科杂志，2002，38(6)：347-350.

　　[4] Shimazaki J，Shimrnura S，Ishioka M，et a1.Randomized clinical trial of deep lamellar keratoplasty vs penetrating keratoplasty.Am J Ophthalmol，2002，134：159-165.