多焦点人工晶状体临床应用观察

　　作者：罗敏,刘嫣,徐庆,范先群　　作者单位：上海交通大学医学院第九附属人民医院眼科，上海

　　【摘要】 目的 观察白内障超声乳化及AMO Array多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lens， MIOL)植入的临床应用效果。方法 按病例选择标准选取年龄相关性白内障患者，分为两组。多焦点人工晶状体(MIOL)组：13例20眼，植入AMO Array SA-40N多焦点人工晶状体。单焦点人工晶状体(monofocal intraocular lens， SIOL)组：16例20眼，植入AMO SI-40NB单焦点人工晶状体。术后观察两组患者的裸眼远视力、最佳矫正远视力、裸眼近视力、最佳矫正近视力及对比敏感度值，并进行视觉症状的调查。结果 术后第1天、第1周、第1个月MIOL组的裸眼近视力均明显优于SIOL组(P<0.01)，两组间裸眼远视力及最佳矫正远近视力差异无显著性(P>0.05)。采用VCTS 6000对比敏感度测试卡于术后第1天、第1周、第1个月测得两组的对比敏感度，它们在各空间频率段差异均无显著性(P>0.05)。术后第1个月采用CGT-1000对比敏感度眩光测试仪检查得两组间的对比敏感度值在各不同视标空间频率段差异均无显著性(P>0.05)。MIOL组中4例6眼(占30%)、SIOL组中2例2眼(占10%)诉有术前没有的视觉症状发生。患者满意率MIOL组为95%，SIOL组为100%。结论 AMO Array多焦点人工晶状体植入术后患者无需戴镜即可获得良好的远视力和近视力。术后患者对比敏感度值明显上升，其大小与植入多焦点或是单焦点人工晶状体无关。多焦点人工晶状体植入术后有一定比例的视觉症状发生，较单焦点人工晶状体植入术后多，但不严重影响生活，患者满意率高。

　　【关键词】 多焦点,人工,晶体,白内障;超声乳化;拟调节力; 对比敏感度;视觉症状

　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical effects of implanting an AMO Array multifocal intraocular lens (MIOL) after cataract surgery. Methods Patients with age-related cataract were selected for this study. Twenty eyes (13 patients) received an AMO Array MIOL after phacoemulsification. A control group of 20 eyes (16 patients) received a monofocal intraocular lens (SIOL). Distance and near visual acuity, contrast sensitivity (using a VCTS 6000 contrast sensitivity chart and a CGT-1000 contrast glaretester) and subjective photic phenomena were evaluated. Results After surgery, the uncorrected near vision of the MIOL group was much better than that of the SIOL group (P<0.01). The uncorrected distance vision and the corrected distance and near vision in the MIOL group did not differ from that of the SIOL group (P>0.05). Contrast sensitivity (CS) at all spatial frequencies in both groups increased after surgery (P<0.01). There were no significant differences between the MIOL and SIOL groups in CS for all spatial frequencies 1 day, 1 week and 1 month after surgery (P>0.05). Six eyes with MIOLs and 2 eyes with SIOLs reported photic phenomena that had not been noticed before cataract surgery. However, satisfaction rates were high for both groups. Conclusion The AMO Array MIOL provided good distance and near vision and reduced spectacle dependency. Contrast sensitivity values in both groups increased after surgery, but there was no significant difference between the values for the MIOL and SIOL groups. Subjective photic phenomena were experienced more often by patients in the MIOL group than by those who had SIOLs, but the levels were acceptable.

　　[Key words] multifocal intraocular lens; cataract; phacoemulsification; contrast sensitivity; subjective photic phenomena

　　随着白内障摘除联合人工晶状体植入术的广泛开展及手术技术的日益提高，人们愈加关心术后能否获得良好的功能视力。目前临床上晶状体摘除后通常植入单焦点人工晶状体(single focus intraocular lens，SIOL)，术后需戴镜才能获得较满意的远近视力[1]。多焦点人工晶状体(multiple focus intraocular lens，MIOL)的应运而生是人工晶状体设计方面的一大进展，研究认为MIOL植入使大部分白内障患者术后获得较满意的远近及中间距离视力，无需戴镜，提高了患者的生活质量[2，3]。然而MIOL仍有一些缺点：术前对病例的选择要求高;术后对比敏感度下降，且眩光及光晕的比例略高。本研究行超声乳化白内障摘除联合AMO Array SA-40N型MIOL植入术，通过临床随访观察，探讨MIOL的临床运用价值。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　植入MIOL(AMO Array SA-40N MIOL)的患者(MIOL组)，共13例20眼，男性7例12眼，女性6例8眼。双眼7例，单眼6例，单眼者另眼均为正常眼，无其他类型MIOL或SIOL植入史。年龄56～80岁，平均69.3岁。植入SIOL(AMO SI-40NB SIOL)的患者(SIOL组)，共16例20眼，男性8例12眼，女性8例8眼。双眼4例，单眼12例，单眼者另眼均为正常眼，无其他类型MIOL或SIOL植入史。年龄48～89岁，平均72.5岁。所有植入MIOL及SIOL的病例均为年龄相关性白内障患者，瞳孔直径大于2.5mm，角膜散光小于1.50D，术前裸眼远视力最低为眼前手动，最高为0.4，无其他眼病，全身状况良好。其中选择植入MIOL的患者都有术后不戴眼镜的愿望，并表示能够接受术后视功能的轻微异常。两组术前情况一致，具有可比性。

　　1.2 术前检查及人工晶状体屈光度的计算

　　术前行眼科常规检查，包括角膜曲率、A/B超、角膜内皮计数、视网膜电图等。根据第二代SRK公式计算所需植入人工晶状体屈光度，使患者术后为正视。

　　1.3 手术方法及术后处理

　　所有手术由两名医师完成，手术方法相同、规范，均为球周阻滞麻醉下行超声乳化白内障吸除术，12:00处行巩膜瓣隧道切口，连续环形撕囊，水分离，囊袋内细分核，超声乳化晶状体核，用推进器植入人工晶状体于囊袋内。两组患者手术顺利，术中无并发症的发生。

　　1.4 术后临床观察

　　术后第1天行眼科常规检查，包括裸眼远视力、最佳矫正远视力、裸眼近视力、最佳矫正近视力。术后第1周、第1个月重复上述检查。

　　1.5 对比敏感度(contrast sensitivity, CS)检查

　　1.5.1 采用美国VCTS 6000(Vistech Consultants， Inc.)对比敏感度测试卡，于术后第1天、第1周、第1个月对两组患者行对比敏感度测试。MIOL组及SIOL组患者均在最佳矫正近视力情况下检测，检查距离为40 cm，光照度为室光下30～60 Im/ft2，自然瞳孔。换算对比敏感度值，描绘对比敏感度曲线。

　　1.5.2 采用日本CGT-1000(Takagi Seiko Co.， Ltd.)对比敏感度眩光测试仪，于术后第1个月对两组患者进行测试。测试在暗室中进行，自然瞳孔，两组患者均在最佳矫正远视力情况下检测，每一视标显示持续时间为0.4 s，视标间显示间隔时间为1 s，绘制对比敏感度阈值——视标空间频率曲线，并换算对比敏感度值。

　　1.6 主观视觉症状问卷调查

　　在术后第1周、第1个月对MIOL组及SIOL组患者进行视觉症状的问卷调查，比较两种人工晶状体术后产生视觉症状的程度及异同，评价两组患者术后生活质量。调查用表根据Haring等[4]设计的主观视觉症状表改编。

　　1.7 统计学方法

　　本研究采用SAS6.12统计软件包进行统计学处理。采用方差分析及t检验对计量资料进行统计学分析。

　　2 结 果

　　2.1 视力

　　结果显示，术后第1天、第1周、第1个月MIOL组患者的裸眼远近视力及最佳矫正远近视力的平均值均高于SIOL组，但只有裸眼近视力间的差异有显著性(P=0.0002);术后不同时间的裸眼远视力间(P=0.001)、裸眼近视力间(P=0.003)及最佳矫正近视力间(P=0.0001)的差异具有显著性。人工晶状体类型与时间之间无明显交互作用(见表1)。

　　2.2 对比敏感度比较分析

　　2.2.1 VCTS 6000对比敏感度测试卡

　　术后第1天、第1周、第1个月，运用t检验测得两组患者术后的对比敏感度值与术前比较在各空间频率段均有明显的提高(P<0.01)。运用两因素重复测量资料方差分析后的结果显示，不同人工晶状体眼的各空间频率下对比敏感度间的差异无显著性(P>0.05)。术后不同时间的空间频率为18 cpd时所测对比敏感度间的差异具有显著性(P=0.026)，其余空间频率下差异无显著性。人工晶状体类型与时间之间无明显交互作用(见表2)。

　　2.2.2 CGT-1000对比敏感度眩光测试仪

　　术后第1个月，测试结果显示两组间的对比敏感度值在各不同视标空间频率段的差异均无显著性(P>0.05)，在眩光情况下(light on)两组间的对比敏感度值的差异也无显著性(P>0.05)(见表3)。

　　2.3 主观视觉症状问卷调查

　　术后MIOL组有4例6眼(占30%)诉有术前没有的视觉症状发生，其中3例5眼(占25%)诉有光晕的症状，1例1眼(5%)诉有眩光发生。SIOL组中2例2眼(10%)诉有术前没有的光晕视觉症状发生。MIOL组中1例1眼(5%)诉在看近时视觉症状明显，其余3例5眼(25%)在看近看远时未发现明显差异。SIOL组1例诉在看近时视觉症状明显，1例患者视近视远无明显差异。MIOL组中9例(69.2%)患者可以不戴镜进行各种日常活动，尤其能不戴镜阅读，连续阅读时间10 min～1 h不等。SIOL组患者视远时不需戴镜，但需戴镜进行阅报等活动。在两组患者中，除有1例MIOL患者认为视觉症状影响日常生活外，其余患者均认为视觉症状不影响他们的生活。患者满意率MIOL组为95%，SIOL组为100%。

　　3 讨论

　　3.1 术后视力

　　大量研究表明，植入MIOL后可获得良好的远视力，与SIOL植入后相似。Steinert等[1]报道Array MIOL眼与SIOL眼的非矫正远视力相似，非矫正远视力≥20/40的Array MIOL眼与SIOL眼分别为96%和99%。美国Allergan公司的Array MIOL有五个环形区，这一结构能提供与SIOL相似的远视力及比SIOL更好的近视力。Jacobi等[5]的实验结果证明，Array MIOL不但具备传统的SIOL所具备的功能，更提供了从远到近更大的视力范围。大量研究表明[1，6，7]MIOL的术后近视力明显优于SIOL。

　　本研究发现，植入不同人工晶状体患者的裸眼近视力间的差别有统计学意义(P=0.0002)，MIOL组裸眼近视力均明显优于SIOL组。术后不同时间的裸眼远视力间(P=0.001)、裸眼近视力间(P=0.003)及最佳矫正近视力间(P=0.0001)的差异具有显著性，视力均随时间逐步提高。人工晶状体类型与时间之间无明显交互作用。以上这些结果与文献报道相似，说明MIOL眼可获得较好的远近视力，理论上不需戴镜即可进行日常活动。

　　3.2 对比敏感度

　　视力用于检测形觉功能，但单纯用视力表检查视角大小，只能反映黄斑对高对比度小目标的分辨能力，而不能反映整个视网膜对低对比度物体的分辨力。某些视觉系统的疾病在中心视力正常时，其对比敏感度曲线已出现异常。白内障摘除术后患者CS明显升高。Boesten等[8]报道3M DMIOL所提供的视力较好，但有不同程度的CS的降低。Steinert等[1]研究表明，MIOL提高了患者的近视力及功能性视力，使患者拥有了较大范围的视觉效果，因此CS的下降是可接受的。Pieh等[9]指出，MIOL中汇聚于看远焦点的光强度为74.3%，汇聚于看近焦点的是25.1%。因此光在穿透人工晶状体时将通过多个焦点的分散，逐渐减少的光能量服务于看远焦点的同时也服务于焦点外附近的影像，从而降低视网膜的影像对比度，导致CS下降。Montes-Mico等[10]比较了MIOL组与SIOL组患者术后远距矫正与非矫正CS、近距矫正与非矫正CS，认为MIOL组以上四项在术后初期所有频率均下降，而后逐渐上升，3～6个月后稳定，与SIOL组无显著性差异(P>0.05)。国内毕宏生等[11]研究结果表明术后6个月低频段对比敏感度和眩光敏感度MIOL组明显低于对照组，差异有显著性，中、高频段对比敏感度和眩光敏感度两组比较，差异均无显著性。

　　在本研究中，我们采用美国VCTS 6000对比敏感度测试卡及日本CGT-1000对比敏感度眩光测试仪进行CS测试，测试结果显示两组患者术后的对比敏感度值与术前比较在各空间频率段均有明显的提高(P<0.01)，不同人工晶状体眼的各空间频率下对比敏感度间的差异无显著性(P>0.05)，这一结果与Montes-Mico等[10]研究结果相似。Pieh等[9]认为MIOL的患者CS下降与MIOL使光强度分散有关。而Dick等[12]认为IOL眼光学轴清晰，接受了正常晶状体2～3倍的光束，因此我们认为光强度的分散不足以引起MIOL组对比敏感度的改变。本研究于术后不同时间和空间频率为18 cpd时所测的对比敏感度间的差异具有显著性(P=0.026)，这一结果与赵云娥等[13]的研究相符，因为随着时间推移患者的大脑皮质经过一段选择性适应过程，逐渐接受了MIOL，术眼对比敏感度在一定程度上得以恢复。在18 cpd这一空间频率上，患者术后对比敏感度随时间的变化较为显著。

　　3.3 视觉症状

　　许多临床研究证明植入MIOL后有眩光及光晕的产生。这些视觉症状的程度轻重与植入的多焦点或双焦点人工晶状体有关。Gimbel等[2]报道双眼植入3 M DMIOL比双眼植入SIOL产生更多的视觉症状(如光晕、闪光、眩光视物模糊等)。Steinert等[1]认为带状渐进型MIOL视觉症状程度较轻，患者满意度较高，说明患者能够接受眩光和光晕等视觉症状。Arnold[14]，Haring等[4]以问卷调查形式来评价植入MIOL及SIOL术后患者的主观视觉症状，以期了解不同人工晶状体对患者生活质量是否存在影响。Haring[4]等研究称,植入MIOL组的视觉症状多于SIOL组，尤以眩光、光晕、晕目的主诉居多。

　　本实验问卷调查表明，视觉症状在MIOL组稍多于SIOL组，除1例患者称视觉症状较影响日常生活外，其余患者都称不影响日常生活。MIOL组中9例(占69.2%)患者可以不戴镜进行各种日常活动，患者的生活质量得以提高，因此满意度也较高。SIOL组患者视远时不需戴镜，但需配戴老花镜进行阅报等活动。由于术后随访时间不够长，未了解到视觉症状的变化情况，尚需进一步临床观察。

　　【参考文献】

　　[1] Steinert， Steinert RF， Aker BL， et al. A prospective comparative study of the AMO ARRAY zonal-progressive multifocal silicone intraocular lens and a monofocal intraocular lens[J]. Ophthalmology， 1999，106(7)：1243-1255.

　　[2] Gimbel HV， Sanders DR， Raana MG. Visual and refractive results of multifocal intraocular lenses[J]. Ophthalmology， 1991，98(6)：881-887.

　　[3] Holladay JT， Van Dijk H， Lang A， et al. Optical performance of multifocal intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg， 1990，16(4)：413-422.

　　[4] Haring G， Dick HB， Krummenauer F， et al. Subjective photic phenomena with refractive multifocal and monofocal intraocular lenses. Results of a multicenter questionnaire[J]. J Cataract Refract Surg， 2001，27(2)：245-249.

　　[5] Jacobi PC， Dietlein TS. Multifocal intraocular lens implantation in patients with traumatic cataract[J]. Ophthalmology， 2003，110(3)：531-538.

　　[6] Rossetti L， Carraro F， Rovati M， et al. Performance of diffractive multifocal intraocular lenses in extracapsular cataract surgery[J]. J Cataract Refract Surg， 1994，20(2)：124-128.

　　[7] EL-Maghraby A， Marzouky A， Gazayerli E， et al. Multifocal versus monofocal intraocular lenses. Visual and refractive comparisons[J]. J Cataract Refract Surg， 1992，18(2)：147-152.

　　[8] Boesten IE， Bekhuis WH， Hassmann E， et al. Comparison of the storz bifocal zonal and the 3M diffractive multifocal intraocular lenses[J]. J Cataract Refract Surg， 1995，21(4)：437-441.

　　[9] Pieh S， Marvan P， Lackner B， et al. Quantitative performance of bifocal and multifocal intraocular lenses in a model eye; point spread function in multifocal intraocular lenses[J]. Arch Ophthalmol， 2002，120(1)：23-28.

　　[10] Montes-Mico R， Espana E， Bueno I， et al. Visual performance with multifocal intraocular lenses： mesopic contrast sensitivity under distance and near conditions[J]. Ophthalmology， 2004，111(1)：85-96.

　　[11] 毕宏生，马晓华，蔡宛亭，等. 多焦点人工晶状体的临床应用研究[J]. 中华眼科杂志， 2004，40(6)：385-388.

　　[12] Dick HB， Krummenauer F， Schwenn O， et al. Objective and subjective evaluation of photic phenomena after nonofocal and multifocal intraocular lens implantation[J]. Ophthalmology，1999，106(10)：1878-1886.

　　[13] 赵云娥，张国亮，王勤美，等. 多焦点人工晶状体植入术后视功能的观察[J]. 中华眼科杂志， 2005，41(4)：369-370.

　　[14] Arnold PN. Photic phenomena after phacoemulsification and posterior chamber lens implantation of various optic sizes[J]. J Cataract Refract Surg， 1994，20(4)：446-450.