LASIK手术后角膜后表面高度变化及其影响因素

　　作者：刘丽清1，王雁2，左彤2，侯杰1，杨晓燕1，于金玲1，李晶1 作者单位：1.天津医科大学，天津 300020，2.天津市眼科医院，天津 300020

　　【摘要】 目的 研究准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)术后角膜后表面高度的改变及其相关影响因素。方法 对52例(102眼)近视及近视散光患者施行LASIK手术，分别于术前、术后第1个月、第3个月应用Pentacam眼前节分析系统检测角膜后表面高度的变化。采用SPSS 13.0统计软件进行分析，数据之间两两比较应用配对t检验，角膜后表面高度及高度差与其他因素之间的相关性应用Pearson相关分析。结果 手术后第1个月和第3个月，角膜后表面高度分别为(7.21±5.60)μm和(7.27±4.98)μm，与手术前比较，差异有统计学意义(t=-4.033，-4.745;P=0.000，0.000);术后第1个月和第3个月角膜后表面高度的差异无统计学意义(t=-0.179，P=0.859)。术后第1个月和第3个月，角膜后表面前移量分别为(1.61±4.19)μm和(1.74±3.67)μm，两者的差异无统计学意义(t=-0.315，P=0.754)。后表面高度变化分别与手术前屈光度、切削量、切削比、RBT、RBT/CCT有明显相关性(P<0.05)。结论 LASIK手术后角膜后表面部分前移，但变化量微小。屈光度越高，切削量越多，RBT保留越少，角膜后表面向前膨隆的程度越大。随着时间的延长，角膜后表面高度变化呈稳定趋势。

　　【关键词】 角膜后表面;高度;角膜磨镶术，激光原位/方法

　　An analysis of changes in the posterior cornea and related factors after LASIK

　　LIU Liqing*， WANG Yan， ZUO Tong， et al.

　　* Tianjin Medical University， Tianjin China， 300020

　　[Abstract] Objective To investigate changes in the posterior corneal surface after laser in situ keratomileusis (LASIK) and analyze relevant factors underlying the changes. Methods One hundred and two eyes of 52 patients who had LASIK were examined. Corneal topography of the posterior corneal surface was obtained with a Pentacam system preoperatively and 1 month and 3 months postoperatively. Elevation data was compared by paired t-tests. Pearson analysis was used to reveal the relationship between the related factors and the changes in the posterior corneal surface. Results Posterior corneal elevation after surgery was (7.21±5.60)μm at 1 month and (7.27±4.98)μm at 3 months. There was a significant difference in posterior surface elevation before and after the operation (t=-4.033， -4.745; P=0.000， 0.000)， but there was no statistically significant difference between 1 month and 3 months postoperatively (t=-0.179， P=0.859). The posterior corneal surface had a forward shift of (1.61±4.19)μm at 1 month and (1.74±3.67)μm at 3 months， but the difference was not significant(t=-0.315， P=0.754). Several factors were relevant to the posterior corneal surface shift including refractive error， ablation depth， ablation ratio， residual bed thickness (RBT) and RBT/CCT (P<0.05). Conclusion LASIK induces a tiny forward shift of the posterior corneal surface. Eyes with higher refractive errors， greater ablation depth and thinner residual bed thickness may have an increased trend of a corneal forward shift. The posterior corneal surface became more stable with time.

　　[Key words] posterior corneal surface; elevation; keratomileusis， laser in situ/methods

　　准分子激光原位角膜磨镶术(laser in situ keratomileusis，LASIK)以其良好的稳定性和有效性成为当前广泛应用的角膜屈光手术之一。但术后可能发生的医源性角膜膨隆、圆锥角膜等并发症也不容忽视，其前驱表现为角膜后表面逐渐向前膨隆[1]。以往对角膜后表面的形态研究大多基于Orbscan眼前节分析系统的测量结果，目前一些研究提示，Orbscan系统对LASIK术后角膜的分析可能存在较大的系统误差[2-3]。本研究利用Pentacam眼前节分析系统对近视眼LASIK手术后角膜后表面高度进行测量分析，以进一步了解LASIK手术的安全性和可预测性。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 收集2008年10月至2009年1月在天津市眼科医院行LASIK手术的近视及近视散光患者52例(102只眼)病例资料，其中男性20例，女性32例，年龄18～39岁，平均为(25.6±5.5)岁。术前等效球镜度-2.37～-11.50 D，平均为(-6.50±2.00)D。术前眼压9.5～20.1 mmHg，平均为(16.48±2.50)mmHg。角膜接触镜配戴者停戴2周以上，2年内屈光度数稳定(增长≤0.50 D)，无其他眼病及全身病史。

　　1.2 术前检查 术前检查包括裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、裂隙灯检查、直接检眼镜检查、非接触式眼压、散瞳检影、插片验光及Pentacam眼前节分析系统(Oculus，Wetzlar，Germany)检查。

　　Pentacam眼前节分析系统检查：在暗室环境中，被检者为自然瞳孔状态， 下颌置于仪器的下颌托上，注视前方闪烁的蓝灯，检查者选择1秒25张的三维测量模式，使用操纵杆对图像进行调整和对焦，自动获取数据。多次测量后取成像质量最佳的图像进行分析。以上检查均由同一名经验丰富的眼科技师完成。

　　角膜后表面高度参考角膜中央9 mm区域最佳拟合球面(best fit sphere，BFS)，记录角膜顶点后表面高度，并计算与术前的差值(均以术前BFS为同一参照体测量)。术后角膜后表面高度减去术前角膜后表面高度即为角膜后表面变化量，正值提示角膜后表面前凸。同时记录角膜最薄点厚度(central thinnest corneal thickness，CCT)、顶点厚度、切削深度，计算剩余基质床厚度(residual bed thickness，RBT)、RBT/CCT、切削比(ablation ratio)并进行数据分析。

　　1.3 手术操作及术后处理 Moria M2自动旋转式微型角膜刀(Moria SA，Antony，France)制作一厚110 μm、蒂位于上方的角膜瓣后，应用VISX S4准分子激光治疗机(VISX，lnc，Santa Clara，CA，USA)行激光切削。光学区设定为6.0～6.5 mm，过渡区为1.0 mm。术后滴用0.3%氧氟沙星3 d，每天4次;0.1%氟美童眼液第1周每天4次，以后每周递减1次，共滴4周后停药。LASIK术后于第1个月和第3个月随访，随访内容包括视力、裂隙灯及Pentacam眼前节分析系统检查等。

　　1.4 统计学分析方法 采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。数据均为正态分布。数据之间两两比较应用配对t检验，角膜后表面高度及其前移量与其他变量之间的相关性应用Pearson相关分析。

　　2 结果

　　2.1 手术前后角膜后表面变化 手术后第1个月和第3个月，角膜后表面高度分别为(7.21±5.60)μm和(7.27±4.98)μm，与手术前比较，差异有统计学意义(t=-4.033，-4.745;P=0.000，0.000);术后第1个月和第3个月角膜后表面高度的差异无统计学意义(t=-0.179，P=0.859)。术后第1个月和第3个月，角膜后表面前移量分别为(1.61±4.19)μm和(1.74±3.67)μm，两者的差异无统计学意义(t=-0.315，P=0.754)。角膜后表面高度及其前移量的一般情况见表1。

　　2.2 影响角膜后表面高度的相关因素

　　2.2.1 手术后角膜后表面高度变化与屈光度、切削深度、切削比、RBT、RBT/CCT之间相关性 手术后角膜后表面高度与术前屈光度呈正相关(P<0.05)，见表2。后表面高度变化量与术前屈光度、切削深度、切削比(术中激光切削的角膜厚度/术前角膜厚度)、RBT、RBT/CCT之间也具有一定的相关性，r值分别见表2，均具有统计学意义(P均<0.05)。

　　2.2.2 手术后角膜后表面高度变化与厚度的相关性

　　手术前后CCT和顶点厚度变化见图1，角膜后表面高度与手术前后各个时期最薄点、顶点厚度之间无明显相关性(P>0.05)，r值分别见表3。

　　2.2.3 手术后角膜后表面高度变化与术前眼压(IOP)的相关性 术前眼压平均值为(16.49±2.50)mmHg，与手术后第1个月和第3个月高度以及手术后第1个月和第3个月的前移量之间均无明显相关性(r=0.094，0.096，0.152，0.118;P>0.05)。

　　3 讨论

　　随着角膜屈光手术的广泛开展，医源性角膜膨隆的出现，使得越来越多的医师开始关注角膜后表面形态的研究[1，4-5]。Pentacam采用Sheimpflug原理，旋转测量360°，可产生138，000个高度数据测量点，高度数据的优势在于与测量方向和参考点的轴位无关，可以更准确地描述角膜前后表面的真实形状。有研究结果显示Pentacam系统对LASIK术后角膜厚度的测量与A型超声一致[3]，在测量角膜后表面方面重复性和可靠性较高[4]。

　　本研究对LASIK手术后所有患者进行随访发现各时间点角膜后表面的变化量十分微小，术后第1个月和第3个月的前凸量分别为(1.61±4.19)μm和(1.74±3.67)μm，远远小于Orbscan的测量结果：Baek等[5]观察LASIK术后1个月前凸量为(40.9±24.8)μm，Twa等[6]观察LASIK术后6个月前凸量为(11.1±9.4)μm。分析原因可能为LASIK手术后角膜屈光指数改变，基质混浊，创面愈合反应，加之0rbscan系统本身在某种程度上的局限性(获取的数据点较少、不能实时检测眼球运动、景深有限等)，使得Orbscan的测量结果夸大了角膜后表面的变化[2-3]。Cio1ino等[7-8]应用Pentacam对LASIK术后第1个月和第14个月的100多只眼进行观察：角膜后表面的前凸量分别为(2.64±4.95)μm和(0.47±4.80)μm，与本文的研究结果相接近,其推测这种不显著的前凸不足以引起继发性圆锥角膜。

　　LASIK术后角膜后表面前凸的原因可能是由于：屈光手术后角膜厚度减少[1]、前弹力层完整性受到破坏[5]、复位角膜瓣对剩余组织的支持作用下降[9]和角膜的生物学结构发生改变[10]等诸多因素使角膜在同样眼内压力的作用下，出现了力学上的不稳而前凸以达到新的平衡。本研究发现术后第3个月的角膜后表面高度大于第1个月的高度，但是差异无统计学意义，可能是随着时间的延长，角膜创面逐渐愈合，胶原纤维的分泌及沉积增加，结构排列更有序一致，角膜张力得以提高，角膜后表面高度趋于稳定[10]——这与Cio1ino等[7]的观察结果是一致的。

　　本研究结果显示，LASIK术后角膜后表面前移量与术前等效球镜度数、切削量和剩余基质床厚度有关。近视程度越高，角膜组织消融得越多，保留的角膜厚度越少，对角膜原有的结构破坏越大，则对角膜后表面形态影响愈大。目前，大多数学者认为术后残留角膜床厚度至少应>250 μm[11]，才能保证角膜的稳定性，从而提高屈光手术的安全性。切削比是术中激光切削的角膜厚度与术前角膜厚度的比值，RBT/CCT是剩余基质床厚度与术前角膜厚度的比值，二者结合不仅体现了术前术后角膜厚度的绝对变化量，也考虑了术前角膜的固有状态，可从整体上反映准分子激光手术给角膜带来的影响。有研究[12]表明LASIK术后3～5周后表面前移与切削深度的相关性有统计学意义，与RBT的相关性无统计学意义。分析原因可能为以上研究的对象均为高度近视患者，屈光度和切削深度的变化范围相对集中;而本研究包括中低度近视44例(-2.37～-5.87 D)和高度近视58例(-6.00～-11.50 D)，屈光度和切削深度的变化范围相对较大，可以从整体上突出后表面前凸量与屈光度、眼压、切削深度、切削比、RBT、RBT/CCT、角膜厚度的相关性，体现阶梯性。此外，本研究的参考平面为角膜中央直径9 mm的BFS，相对于8 mm的BFS曲率更加平坦，对圆锥角膜的筛选更加敏感。

　　本研究最大切削深度为118 μm，RBT均在285 μm以上，最大切削比不超过0.22，RBT/CCT不低于0.58，角膜后表面的前移量均小于14 μm。本组病例术后最薄角膜厚度均在399 μm以上，角膜后表面高度的变化与角膜厚度无明显相关性，表明在安全限度内的角膜厚度并未对后表面的形态产生显著影响。若角膜进行性扩张和变薄，则有可能发生继发性圆锥角膜。

　　正常眼压可以保持眼内结构和形态的相对稳定。由于术后角膜的厚度、表面形态及内在张力发生了变化，故非接触式眼压计的测量变得相对欠准确[13]。同其他研究一样[14]，我们使用了术前的眼压测量值来分析，本研究发现眼压并不对角膜膨隆产生影响。LASIK术后继发性角膜扩张的诊断时间平均为术后13个月，有30%发生在术后6个月以内[15]。屈光手术后角膜后表面形态的长期变化还需进一步观察。

　　综上所述，LASIK手术后角膜后表面部分前移，但变化量微小。随着时间的推移，角膜前凸会得到好转，而且逐渐趋于稳定。错综复杂的多种因素相互作用导致角膜后表面前凸，目前机制还不清楚，尚需在遗传学、组织学及生物力学等方面作进一步探索研究。

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