超声乳化联合人工晶体植入并小梁切除术治疗持续高眼压状态下白内障38例

　　作者：余其智,杜诚,吕孝平　　作者单位：浙江省嘉兴市中医医院 嘉兴 314001

　　【摘要】目的]探讨持续性高眼压状态下行白内障超声乳化联合人工晶体植入并小梁切除术的方法、治疗时机及疗效。[方法]经各种药物治疗仍不能降眼压的持续性高眼压青光眼合并白内障38例(40眼)为实验组;同时期的青光眼合并白内障经降眼压治疗后眼压降至正常(<21mmHg)40例(40眼)为对照组，两组均施行白内障超声乳化联合小梁切除术，术后观察视力眼压及并发症情况。[结果]实验组和对照组的眼压术后均得到有效的控制，视力获得不同程度的提高。两组有效率差异无统计学意义，P>0.05。无一例发生驱逐性眼内出血、脉络膜脱离等严重并发症。[结论]持续性高眼压青光眼合并白内障经积极药物降眼压治疗无效时，行白内障超声乳化联合小梁切除术是安全有效的。

　　【关键词】 高眼压,青光眼,白内障;联合手术

　　Abstract：[Objective] To discuss the method,time and effect of cataract ultrasound emulsification combined with artificial crystal transplantation and trabeculectomy under sustainable high eye pressure.[Method] Experimental group: 38 cases(40 eyes) of sustainable glaucoma combined with cataract,which can not be lowered by all drugs;control one: the eye pressure reduced to normal(<21mmHg)for the same disease,with cataract;both take the cataract ultrasound emulsification combined with trabeculectomy,observe the eyesight/pressure and complications.[Result] Both groups got effective control on eye pressure,the eyesight improved to different extent;the difference between both had no statistical meaning,P>0.05,no had banishing eye bleeding or venation membrane separation or other severe complications.[Conclusion] The cataract ultrasound emulsification combined with trabeculectomy is safe and effective to the disease above.

　　Key words：high eye pressure;glaucoma;cataract;combination operation

　　青光眼手术，原则上要将眼压控制正常后才能进行，但临床上常会遇到一些病例经多途径、联合用药治疗，眼压仍不能隆至正常。在这种情况下，一味追求正常眼压下手术必然使高眼压状态持续时间延长，对视神经造成进行性损害，最终丧失最佳治疗时机。我院2006年1月至2008年9月收治的青光眼合并白内障患者78例(80眼)，分别实施白内障超声乳化联合人工晶体植入并小梁切除术，取得满意疗效，现报道如下。

　　1 对象和方法

　　1.1 对象 实验组纳入标准：(1) 经2～3d积极降眼压措施，包括点用1%匹鲁卡品、0.5%噻吗心安滴眼液滴眼、苏为坦滴眼液，口服尼目克司，静脉滴注20%甘露醇、50%甘油及前房穿刺放液等，眼压仍持续在25～35mmHg之间;(2)晶状体中度及中度以上混浊，眼前手动≤视力≤0.3;(3) 角膜内皮计数>800个/mm2。符合上述要求的患者共38例，男6眼，女32眼，年龄52～89岁。

　　对照组纳入标准：(1) 经2～3d积极降眼压措施，包括点用1%匹鲁卡品、0.5%噻吗心安滴眼液滴眼、苏为坦滴眼液，口服尼目克司，静脉滴注20%甘露醇、50%甘油及前房穿刺放液等，眼压<21mmHg并且维持24h;(2)晶状体中度及中度以上混浊，眼前手动≤视力≤0.3; (3) 角膜内皮计数>800个/mm2。符合上述要求的患者共40例40眼，男8眼，女32眼，年龄45～87岁。

　　实验组和对照组在年龄、性别、术前视力、角膜内皮计数等方面比较，无统计学差异，具有可比性。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 (1) 术前2～5d,妥布霉素地塞米松混合滴眼液滴术眼4次/d，醋酸地塞米松片1.5mg每日口服2次;术前1h复方托呲卡胺滴眼液滴术眼3～5次扩瞳;术前0.5h普拉洛芬滴眼液滴术眼;20%甘露醇针250ml静滴;鲁米那60mg口服;(2)麻醉：采用倍诺喜点眼液行结膜表面麻醉，2%5ml盐酸利多卡因，加入玻璃酸酶150U，球后阻滞麻醉，手掌压迫眼球2～3min。

　　1.2.2 手术方法 做以穹窿部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底制作板层巩膜瓣，3mm穿刺入前房。2点位角膜缘穿刺做辅助切口。注入黏弹剂后6mm连续环行撕囊，水分离晶体核与皮质。超声乳化晶体核及皮质，注吸残留皮质，前房及囊袋内注入适量粘弹剂，囊袋内植入后房型人工晶状体，襻于水平位。卡米可林缩瞳后切除3mm×1mm小梁及12点位虹膜根部组织，恢复瞳孔正常形态，巩膜瓣两角各缝1针，再缝合结膜瓣，恢复前房并观察到滤过泡隆起，术毕典必殊眼膏涂眼。术后地塞米松混合滴眼液及普拉洛芬滴眼液点眼，4次/d;复方托呲卡胺滴眼液活动瞳孔，1～2次/d。

　　1.2.3 观察方法 术后分别观察5～10d出院，记录出院时、出院后1周、2周、4周、2月、3月时(共6次)的眼压、视力、有无并发症的发生。

　　1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包对所得数据进行分析。计数资料采用x2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 术后眼压情况 疗效评定标准：有效：眼压<21mmHg，无效：眼压>21mmHg。两组术后眼压有效率无统计学意义(P>0.05)，结果见表1。表1 实验组和对照组眼压结果比较(眼)

　　2.2 术后视力情况 疗效评定标准：有效：术后视力>术前视力;无效：术后视力≤术前视力。两组术后视力有效率无统计学意义(P>0.05)，结果见表2。表2 实验组和对照组视力结果比较(眼)

　　2.3 术后并发症情况 两组术后常规随访3个月，无一例出现驱逐性眼内膜出血、脉络膜脱离、恶性青光眼等严重并发症。

　　3 讨论

　　抗青光眼术前应尽量予药物治疗，一般为三联药物，必要时可予四联甚至五联治疗，但仍有部分患者眼压持续不降或下降后仍在25mmHg以上。持续高眼压状态下,虹膜睫状体炎严重,眼球充血明显,眼内压力增高,视神经受压迫,必将导致视功能损伤,甚至永久性视力丧失。而青光眼合并白内障的患者临床上逐渐增多，且青光眼和白内障的发生与发展有着密切的关系。治疗青光眼的强缩瞳剂，长期使用后可加速白内障的发展[1];抗青光眼手术后的浅前房、无前房等并发症也促进白内障迅速发展。膨胀期和过熟期白内障也可引起青光眼发作。

　　单一的抗青光眼手术或白内障摘除术难以同时达到降眼压和提高视力的目的。青光眼与白内障联合手术时，白内障的摘除不仅使视力提高，而且可以明显加深前房，减少房水流出阻力，有利于降低眼压;晶状体摘除后减少了瞳孔阻滞;解除了晶状体一睫状体阻滞，使浅前房、恶性青光眼等的发生率显著下降;联合手术还可避免因多次手术后眼球表面瘢痕形成，为再次手术造成困难等不便。激素的应用不仅可以减轻术后的非炎性反应，防止粘连，而且术前应用激素可以减轻术中前房出血，维持瞳孔形状，虹膜的恢复，减轻手术中的刺激反应等，在很大程度上提高了手术的成功率，降低了并发症的发生率[2]。当然术中应注意先做好巩膜瓣及后方向前房穿刺，否则会因为眼压低影响巩膜瓣制作，高眼压状态下，眼球充血重，切开前房时眼压骤降，睫状血管因负压通透性增强，易引起毛细血管破裂，造成前房积血，视网膜出血，脉络膜上腔出血及脉络膜脱离等严重并发症[3]，因此，在前房穿刺放液,一定要缓慢进行。术中抽吸晶状体缓慢进行,房水缓慢放出,严格按拟定手术操作方式进行。本组病例无一例出现暴发性脉络膜下出血、恶性青光眼等严重并发症,无一例术后视力丧失,与术前尽可能药物降低眼内压,作好术前充分准备是密切相关的。

　　【参考文献】

　　[1] 黄佩琳.青光眼白内障联合手术139例疗效观察[J].国际眼科杂志，2007,7(5)：14381439.

　　[2] 刘莉,柯国梁.高眼压状态下的青光眼联合手术治疗[J].咸宁学院学报(医学版)，2004,18(1)：5354.

　　[3] 罗涣涣.高眼压状态下的小梁切除术[J].眼外伤职业眼病杂志,2002,24(4)：467467.

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　　p53基因在翼状胬肉组织中表达的研究

　　作者：何文林，王利华，陈容森，高阳 作者单位：广东省中山市南朗医院，广东中山528451

　　【摘要】 目的 通过观察p53基因在翼状胬肉组织中的表达，探讨翼状胬肉的发病与凋亡机制之间的关系。方法 选择25例翼状胬肉组织作为实验组，对照组选用正常眼鼻侧结膜组织，制作石蜡切片后常规HE染色和p53单克隆抗体免疫组化染色，实验数据进行秩和检验。结果 实验组中的p53蛋白含量显著高于对照组，两者差异有高度显著性(P<0.01)。结论 翼状胬肉病变发展的早期可能存在着p53基因的突变，从而使正常p53肿瘤抑制基因作用丧失，导致结膜组织过度增殖及胬肉纤维血管组织向角膜的侵袭。

　　【关键词】 翼状胬肉 基因 p53 免疫组织化学

　　翼状胬肉是一种临床上常见的眼表疾病，它以结膜下纤维血管组织呈三角形增生并向角膜侵犯为特征，多见于鼻侧睑裂区，常双眼发病，术后易复发。发展到一定程度可引起散光、视力下降、眼部不适感及美容问题，影响患者的身心健康[1]。关于翼状胬肉的病因和发病机制仍未明确，目前认为日光中的紫外线是最重要的环境致病因素。在紫外线氧化应激引起的DNA损伤中，p53基因是最常见的被损伤的基因之一[2]。本研究通过观察p53基因在翼状胬肉组织中的表达，探讨翼状胬肉的发病与凋亡机制之间的关系，为明确翼状胬肉的病因和发病机制奠定基础。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　25例翼状胬肉组织标本(实验组)随机取自中山市南朗医院眼科病人，均为原发性翼状胬肉患者，胬肉位于鼻侧。其中男10例，女15例，年龄为47～76岁，平均53.9岁。5例对照组为正常眼鼻侧结膜组织，年龄为51～62岁，平均55.8岁。所有病例均无其他角膜、结膜疾病。各组在年龄、性别、病程方面经统计学处理差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。选取胬肉头颈部组织，包括表面结膜样组织，对照组选自正常眼鼻侧结膜组织，距角膜缘约1～2mm，组织大小约3～4mm。取材后即置入10%的甲醛溶液浸泡固定，常规脱水、石蜡包埋。

　　1.2 石蜡切片的制作

　　从10%甲醛溶液中取出组织，流水冲洗过夜，依次采用乙醇梯度脱水，70%乙醇15s，80%、90%、95%、100%乙醇各3h，二甲苯透明3次，每次10min，从低熔点石蜡到高熔点石蜡浸蜡，共3次，每次1h。包埋，4μm连续切片，每个石蜡块切4～5张。

　　1.3 HE染色

　　将组织切片依次放入二甲苯脱蜡和95%乙醇各2次，每次1min;蒸馏水冲洗2次，每次5min;苏木精染色液浸染10min;流水冲洗5min;0.5%伊红乙醇浸染2min;95%乙醇和无水乙醇脱水各2次，每次2min;滴中性树脂，加盖玻片，光镜下观察翼状胬肉组织的病理学改变。

　　1.4 免疫组化染色

　　切片脱蜡至水化，橼酸微波抗原修复15min，3%H2O2室温孵育10min，以消除内源性过氧化物酶活性。PBS浸泡3×5min，加入即用型鼠抗人p53单克隆抗体，4℃过夜，PBS冲洗3×5min，滴加生物素标记的二抗，室温孵育30min，PBS冲洗3×5min，每张切片滴加约50μl抗生物素-过氧化酶溶液，室温30min。PBS冲洗3×3min。滴加新鲜配制的DAB溶液显色3～10min。用自来水冲洗，苏木素复染，中性树胶封固。以PBS替代一抗作为阴性对照。阳性对照片由福州迈新公司提供。

　　1.5 结果判断标准

　　以细胞浆内出现棕色或棕黄色颗粒为阳性染色，每张切片在高倍显微镜下(200倍)随机选择5个视野，计算每个视野阳性细胞率，取平均值作为该标本的阳性细胞率。根据阳性细胞数占上皮细胞的比例判断结果：0～5%为阴性 (-)，5%～25%为弱阳性(+)，25%～50%为中等阳性(++)，>50%为强阳性(+++)。

　　1.6 统计学处理

　　采用SPSS 11.0软件，将实验组与对照组的实验数据进行秩和检验。

　　2 结果

　　2.1 HE染色

　　2.1.1 正常结膜的组织学表现

　　结膜分为上皮层和基质层。上皮层由3～5层细胞组成，表层为扁平细胞，中层为多边形细胞，基底层为立方形或柱形细胞。基质层为疏松结缔组织，其间有散在的毛细血管，少量成纤维细胞、淋巴细胞和中性粒细胞。

　　2.1.2 翼状胬肉组织的病理学表现

　　胬肉组织上皮层均可见不同程度的增生。上皮下组织可见成纤维细胞增生活跃、新生血管增多，在血管周围有大量炎性细胞浸润，有淋巴细胞、浆细胞和少量的中性粒细胞。

　　2.2 免疫组化染色

　　在翼状胬肉中，p53蛋白染色阳性细胞主要位于上皮细胞基底层。p53基因蛋白产物阳性反应呈棕黄色颗粒，在细胞核呈阳性表达。p53蛋白在两组中的表达见表1，翼状胬肉中的p53蛋白含量较正常结膜高，两者差异具有高度显著性(P<0.01)。表1 p53蛋白在翼状胬肉和正常结膜样本中的表达(略)

　　3 讨论

　　翼状胬肉是一种组织增生性疾病，以新生的纤维血管组织自球结膜生长向角膜表面侵袭为其特点。目前，关于翼状胬肉的病因和发病机制仍未明确。翼状胬肉的临床表现为新生的组织不断生长、增厚，并逐渐侵入角膜，手术切除后易复发，治疗效果不甚理想[3]。此特点与肿瘤组织相似，肿瘤发生发展的重要原因是细胞异常增殖和凋亡失衡。翼状胬肉的发病可能代表着细胞增生和凋亡的异常。

　　目前，已发现的凋亡相关基因多达数十种，根据其功能的不同可分为三类：抑制凋亡基因，如Bcl-2、EIB等;促进凋亡基因，如p53、Bax、Fas等，双向调控基因;如c-myc、Bclx等。

　　p53 基因参与细胞DNA的修复与合成，调节细胞的分化、凋亡，控制细胞的周期，是引起人类肿瘤发生最常见的突变基因。翼状胬肉的发生、发展与许多环境因素相关，如紫外线刺激、慢性充血和炎症等。其中，紫外线是最重要的环境致病因素，户外工作者(接受紫外线辐射较多) 的p53蛋白表达较户内工作者明显增多，提示紫外线可能引起p53蛋白的异常表达[4]。

　　p53作为抑癌基因，主要的生物学作用是调控细胞周期和诱导细胞凋亡，维持基因组和细胞稳定，抑制肿瘤生长。p53基因定位于17P13.1，长度约20kb，由11个外显子和10个内含子组成，人p53蛋白由393个氨基酸组成，分子量为53×103。p53分为野生型和突变型，野生型为肿瘤抑制基因，可抑制在培养过程中有其他癌基因作用的细胞的转化和生长。而当p53基因发生丢失或突变时，改变原有的功能引起细胞生长的失控及转录即为突变型p53。突变型p53基因不仅引起p53抑癌活性的丧失，而且具有促进恶性转化的活性。野生型p53其蛋白产物半衰期较短，免疫组化法难以检测，p53基因突变可使该蛋白失活，在组织中堆积，通过免疫组化方法可以检测到。

　　细胞增殖活跃是翼状胬肉生长和复发的重要基础。具有增殖活性的变性结膜上皮细胞侵入角膜，在多种细胞因子作用下，增生的球结膜进展性肥厚，成纤维细胞增殖和新生血管产生。本实验中翼状胬肉组织HE染色上皮层均可见不同程度的增生，最厚者可达20余层。上皮下组织可见成纤维细胞增生活跃、新生血管增多。本实验结果发现翼状胬肉组织p53蛋白表达较正常结膜增多(P<0.01)，阳性表达呈细胞核型。我们推测翼状胬肉病变发展的早期可能存在着p53基因的突变，从而使正常p53肿瘤抑制基因作用丧失，导致结膜组织过度增殖及胬肉纤维血管组织向角膜侵袭。

　　【参考文献】

　　[1]徐锦堂，孙秉基，方海州.眼表疾病的基础理论和临床[M].天津：天津科学技术出版社，2002:287.

　　[2]喻谦,柳林. 翼状胬肉发病机制研究进展[J].眼科研究,2008,26(9):713-716.

　　[3]姚艳娇，刘新.翼状胬肉的治疗进展[J].国际眼科杂志，2008，8(9)：1898-1901.

　　[4]张梅,刘祖国,李永平,等.翼状胬肉上皮细胞p53 蛋白的表达及其功能状态的研究[J].中华眼科杂志,2002,38(2):115-117