屈光性晶状体置换手术治疗高度近视眼的长期疗效观察

　　作者：肖伟,赵岱新,濮伟,张劲松　　作者单位：110003)中国辽宁省沈阳市,中国医科大学附属盛京医院眼科;(110032)中国辽宁省沈阳市,中国医科大学附属第四医院眼科

　　【摘要】目的：通过对高度近视眼透明晶状体摘除人工晶状体植入手术后长期疗效观察，评价该疗法的远期效果及安全性。方法：利用非随机的系列病例回顾性研究，对在两年间接受高度近视眼透明晶状体摘除人工晶状体植入的67例(125眼)患者进行了长达6a的随访研究。所有患者均接受了以矫正高度近视眼为目的透明晶状体超声乳化摘除及低读数或负度数人工晶状体囊袋内植入手术。在术后第1,3,6a，分别观察其视力、屈光度、角膜内皮、后发性白内障及视网膜并发症等方面的变化情况。结果：所有手术没有医源性事故发生;接受手术时患者的平均年龄为42.8岁;术前平均近视屈光度为15.65D。术后6a随访，较术前自戴眶架眼镜矫正视力提高的占75.7%，没有变化的占10.4%，低于术前自戴眶架眼镜矫正视力的占12.2%。44%有后发性白内障发生，需行Nd∶YAG激光后囊膜切开或后囊膜切除手术 ;1.6%分别在术后5mo和16mo发生视网膜脱离。术后1a角膜内皮丢失率为1.9%，3a为3.2%，6a为5.9%。结论：有术前全面细致的眼部检查、评估和娴熟的超声乳化手术技术的掌控，透明晶状体摘除手术治疗高度近视眼是安全和疗效满意的。

　　【关键词】 屈光性晶状体置换;高度近视眼;超声乳化;人工晶状体植入

　　Refractive lens exchange surgery for high myopia: a long term followup

　　Wei Xiao, DaiXin Zhao, Wei Pu, JinSong Zhang

　　Department of Ophthalmology, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110003, Liaoning Province, China; Department of Ophthalmology, the Fourth Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110032, Liaoning Province, China

　　AbstractAIM: To evaluate the longterm efficacy and safety of clear lens extraction and intraocular lens (IOL) implantation in patients with high myopia treated for refractive indications.METHODS: This retrospective nonrandomized case series study comprised 125 eyes of 67 consecutive myopic patients who had surgery because of refractive indications during a twoyear period. The followup was as long as 6 years. In each case, phacoemulsification was performed and an IOL was implanted in the capsular bag. Patients were observed on 1, 3 and 6 yearinterval. The main outcome measures were preoperative and postoperative spherical equivalent (SE), the incidence of posterior capsule opacification (PCO), and the incidence of retinal complications.RESULTS: The surgery was uneventful in all operated eyes. The mean patient age at surgery was 42.8 years; the mean preoperative SE was 15.65 Diopters (D). In the sixth postoperative year, 75.7% of the patients visual acuity (VA) was better than preoperative corrected VA, 10.4% remained unchanged, and 12.2% was lower than preoperative corrected VA. 44% had PCO and further treatment was needed. 1.6% had postoperative retinal detachment. The endothelial loss was 1.9%, 3.2% and 5.9% in the first, third and sixth postoperative years respectively.CONCLUSION: With a careful preoperative ophthalmologic evaluation and skillful surgical techniques, patients who have clear lens exchange surgery for correction of high myopia have a chance of obtaining satisfactory visual results with a few complications.

　　KEYWORDS: refractive lens exchange; high myopia; phacoemulsification; intraocular lens implantation

　　屈光性晶状体置换(refractive lens exchange,RLE)也称透明晶状体置换(clear lens exchange, CLE)治疗高度近视眼，是近10a随着白内障超声乳化技术和人工晶状体材料不断发展完善而逐渐发展成熟的新疗法。治疗对象主要针对那些由于年龄因素影响出现老视、或已出现周边晶状体混浊的中老年高度近视眼人群[1,2]。早在1890年，Fukula[3]历史上首次报道了透明晶状体摘除手术治疗高度近视眼，10a回顾性研究发现有极高的并发症发生率[4]。100多年后，随着白内障超声乳化技术和更优质的人工晶状体的出现，已使屈光性晶状体摘除手术变的更安全，术后效果更稳定，并已能够把术中及术后并发症发生率控制在最低程度。本研究对67例(125眼)高度近视眼接受RLE的患者进行最长6a的追踪观察，目的是分析和评价应用现代白内障手术技术来完成以矫正屈光不正为目的晶状体置换手术后, 中、长期疗效及并发症发生状况。

　　1对象和方法

　　1.1对象 本研究回顾了在2000 04/2002 01间我院收治的251例(376眼)白内障人工晶状体植入手术患者的病例资料。其中以矫正屈光不正为目的有67例(125眼)。这些患者是由于年龄、眼轴长度、角膜及晶状体等方面检查不适合角膜屈光手术而接受晶状体置换手术。尽管有58眼散瞳后发现晶状体周边部有轻度混浊，这67例(125眼)以矫正高度近视为目的接受透明晶状体超声乳化摘除及折叠人工晶状体植入手术的患者被选定为本研究对象。在履行手术风险告知义务和患者签署手术同意书后，均行透明晶状体超声乳化摘除及折叠人工晶状体植入手术。本组病例除按照白内障手术适应证选择患者外，术前矫正视力不佳或同时伴有其它眼内疾病的患者，例如糖尿病视网膜病变、眼外伤及先天白内障等也不被列为本研究对象。

　　1.2方法 手术前检查包括完整的病史采集，视力及最佳矫正视力检查，验光及眼A超检查，角膜曲率、眼压及眼前节裂隙灯检查，角膜内皮镜(Topcon SP 1000)的内皮细胞计数及形态学检查，散瞳后双目间接检眼镜眼底检查及二维彩超检查等。根据SRK/T公式计算人工晶状体度数，设计术后屈光度为1.00～3.00D，设计屈光参差控制在1.00D。所有手术是由同一名医师完成， 表面麻醉，均行3mm透明角膜切口;粘弹物质保护角膜内皮(Viscoat, Alcon公司)，5.5～6.0mm直径连续环行撕囊;低超声能量或0能量、低灌注压吸出晶状体核(UniversalⅡ超声乳化仪，Alcon公司);I/A吸出皮质及后囊膜抛光;经推注器将人工晶状体植入于囊袋内(Acrysof，Alcon公司及AMO SI30NB，AMO公司);不缝合切口。术中未出现眼内出血、后囊破裂或晶状体脱位等并发症。术后处置与常规白内障人工晶状体植入手术相同。

　　2结果

　　选取的67例(125眼)为研究对象。其中男29例，女38例;双眼58例，单眼9例;手术时年龄33～56(平均42.8)岁，术后随访48～76(平均51.25)mo，其中121眼术后随访1a(平均13.4mo)，92眼术后随访3a(平均35.6mo)，74眼术后随访6a(平均随访71.3mo)。6例(11眼)术前检查发现周边部网膜有格子样变性，行激光凝固6mo后接受手术。术前近视屈光度为 8.00～30.00(平均15.65)D;眼轴长度为26.68～33.89(平均28.38)mm;植入人工晶状体度数为3.00～16.00(平均3.45)D。所有术眼均植入人工晶状体，包括0.00D人工晶状体3枚、负度数人工晶状体6枚(Alcon Acrysof 及AMO SI30NB)。末次随访时，屈光度为+2.25～5.50(平均1.25)D。有2例(2眼，1.6%)分别在术后5mo和16mo发生视网膜脱离，经手术后视网膜复位;4例(6眼，4.8%)术后早期眼压升高(33～56mmHg)，经局部及全身用降眼压药1wk后，眼压均恢复正常范围并停用降眼压药。1例(1眼，0.8%)术后1a时出现眼压持续升高，局部用降眼压药后，眼压在35～43mmHg, 并伴有视野损害，行该眼小梁切除手术，眼压得到控制。29例(55眼，44.0%)在术后6～48(平均21)mo以后有后发性白内障发生，影响视力;其中41眼接受Nd∶YAG后囊膜切开，14眼接受后囊环行切除术。经治疗后视力均达到或接近RLE手术后水平。术后最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)达到0.5以上的百分率：第1a为81.8%; 第3a为64.1%; 第6a为62.2%。术后6a随访，较术前戴眶架眼镜矫正视力有改善的75.7%;低于术前的12.2%。屈光度在±2.00D内的55眼(74.3%)，±3.00D内的69眼(93.2%)。术后不同时期的随访率、视力及屈光度(SE)变化情况(表1)。1眼(0.8%)出现角膜内皮失代偿(角膜内皮混浊，不伴上皮水泡样改变并且眼压正常)。术后1a平均角膜内皮丢失率为1.9%，3a为3.2%，6a为5.9%。

　　3讨论

　　谈到屈光手术治疗高度近视，人们首先会把治疗方法定位在角膜。角膜屈光手术治疗近视眼确实是既方便快捷又安全有效的好方法。然而，角膜屈光手术要受到年龄、近视程度和角膜厚度等因素的限制。尽管角膜屈光状态是相对稳定的，而晶状体会随着年龄增长出现年龄相关性改变：如调节力逐渐下降、晶状体纤维吸收水分而膨胀及晶状体混浊等，最终还是要解决晶状体问题[4]。晶状体置换手术是应用现代白内障人工晶状体植入技术，置换了原有的晶状体，从而改变患者的屈光状态的一种矫正高度近视眼的手术。本研究通过对接受RLE手术的125眼最长达6a的疗效观察，总体疗效是满意的。其中术后6a随访，BCVA达到0.5以上者占62.2%;较术前戴眶架眼镜矫正视力提高的占75.7%，没有变化的占10.4%，低于术前戴眶架眼镜矫正视力的占12.2%。视力低于术前的原因包括进行性加重的后极部视网膜萎缩、视网膜格子样变性及视神经传导障碍等;另有2眼(1.6%)分别在术后9mo和16mo出现视网膜脱离;1眼(0.8%)出现角膜内皮失代偿(角膜内皮混浊，不伴上皮水泡样改变并且眼压正常)。55眼(44.0%)在术后6～48(平均21)mo发生后发性白内障影响视力;其中41眼接受Nd∶YAG后囊膜切开，14眼接受后囊环行切除术。由表1可见，RLE术后3a随访，BCVA及较术前戴眶架眼镜矫正视力提高的比例均明显低于术后1a，原因是后发性白内障逐渐增多所致。有如此高发的后发性白内障发病率,原因主要是患者接受晶状体置换手术时较年轻(平均年龄42.8岁)，晶状体囊膜的再生和修复能力较老年人强等因素所致。Colin等[5]对一组接受RLE手术的患者进行了术后7a的随访，发现后发性白内障的发病率为61%。本研究对我国的RLE患者术后6a的随访观察，其后发性白内障的发生率低于国外同类研究结果。有2眼(1.6 %)分别在术后5mo和16mo发生视网膜脱离，经外路视网膜脱离手术治愈。国外报道视网膜脱离是RLE手术后最重要的并发症之一，发生率为0～8%[6];Packard[3]总结43.5mo随访结果，视网膜脱离的发生率为1.85%;对于高度近视眼的晶状体置换手术后合并视网膜脱离，其发病率的报道有如此之大跨度，是由于手术技术、并发症的种类和发生率的不同引起[7]。RLE手术后接受YAG激光后囊膜切开及视网膜格子样变性是发生本并发症的危险因素[8]。本研究中2例视网膜脱离中的1例就是在后发性白内障接受YAG激光后囊膜切开后1mo出现，这可能是与囊膜完整性被破坏有关。1眼(0.8%)出现角膜内皮失代偿(角膜内皮混浊，不伴上皮水泡样改变并且眼压正常)。该眼术前检查角膜内皮细胞数为1900/m2, 术中超声乳化时间为0，可以排除超声乳化机械损伤角膜内皮的可能性。可能是高度近视眼(术前16.75D)角膜内皮功能脆弱，不能耐受灌注液冲刷及粘弹性物质的机械和化学刺激所致。 表1RLE术后不同时间的随访率、术后视力及屈光度(SE)变化(略)

　　有关术后BCVA，我们发现，随着对本组患者随访时间的延长，BCVA会有下降趋势。我们认为，作为一组长期疗效观察的对象，随着观察时间的延长，会出现疗效好的会逐渐退出被观察对象，而疗效不理想的不易退出的现象。由表1可见，术后随访率逐年下降就能反映这种现象。由此可见，本研究中所观察到的BCVA随时间延长呈下降趋势，并不能准确的表达本组RLE手术后总体的视力恢复效果。在术后1，3和6a观察发现，角膜内皮平均丢失率分别为1.9%，3.2%和5.9%，Jimenes等[9]报道术后4a随访角膜内皮丢失率为6.5%，并发现内皮细胞丢失速度高于生理性丢失。Güell等[7]报道4a随访角膜内皮丢失率为6.8%。我们的研究结果低于国外同类研究报道的结果，原因可能是90年代国外应用硬性人工晶状体，角膜切口偏大所致。而本研究对象是2000 04/2002 01间接受RLE手术的高度近视患者，全部采用3mm透明角膜切口和推注式人工晶状体植入，最大限度地减少了对角膜的损伤，自然也减小了对角膜内皮的损伤。4.8%的患者在RLE手术后出现短时的高眼压，对症治疗1wk内眼压恢复正常。其发生机制可能与普通白内障人工晶状体植入手术相同，包括虹膜受刺激、粘弹性物质残留等。1眼(0.8%)在术后1a时出现眼压升高，抗青光眼滴眼液不能控制眼压，视野已开始有改变，该眼行小梁切除手术后眼压得到控制(另一眼与该眼同期行RLE手术，截止到末次随访，眼压始终在正常范围，也不伴有视野缺损)。全面分析其发病原因，可能与RLE手术无关，也可能有我们没发现的其他因素，还有待于长期观察和进一步的研究。

　　尽管有上述手术并发症存在，RLE手术还是一种安全有效的矫正高度近视眼的方法，并经过术后长期观察，疗效满意。在由于年龄、角膜及近视度数过高等原因不适合行角膜屈光手术时，RLE手术是一个合适的选择。随着超声乳化技术的发展、生物测量及人工晶状体度数计算精确度的提高、多焦点人工晶状体的完善和其价格能够被更多的高度近视患者接受，RLE手术效果还会更理想。

　　【参考文献】

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　　8 OBene TP, Awwad ST. Phakic intraocular lenses and refractory lensectomy for myopia. Curr Opin Ophthalmol2002;13(4): 264270

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