慢性肺源性心脏病合并急性心肌梗死临床特点分析

　　慢性肺源性心脏病(肺心病)和冠心病均为中老年人常见病，临床上多见肺心病合并急性心肌梗死(AMI)的病例。由于肺心病基础上发生的AMII床症状不典型，容易误诊、漏诊，有文献报道误诊率为8%-38%。我院2004年6月一2012年6月共收治AMI253例，其中44例系慢性肺心病基础上发生的，与同期209例单纯AMI患者进行回顾性对照分析，现将结果报告如下。　　1资料与方法　　1.1对象将253例AMI中合并慢性肺心病的44例纳人A组，单纯AMI209例纳人B组A组中男31例，女13例，年龄60一86岁;肺心病病程2一26年;发病至人院时间0.5h一5d}42例为院外发病而就诊，2例为因肺心病住院而在住院期间发生AMI,40例A11Z1发生于慢性阻塞性肺疾病(COPD)肺心病急性加重期。　　B组中男153例，女56例，年龄60一84岁;发病至入院时间0.5h一4d。慢性肺心病诊断依据1980年第三次全国肺心病专业会议诊断标准z},AvII诊断依据2007年全球心肌梗死统一定义3-,.A组有8例经冠状动脉(冠脉)造影确诊AMI,B组有183例经冠脉造影确诊AM1,2组性别、年龄构成比及发病至人院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。　　1.2为一法分%!1对2组的临床表现、心律失常发生情况及治疗转归进行对比分析，并分析A组的误漏诊情况。　　1.3统计学处理采用SPSS12.0软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示，采用厂检验，以。=0.05为检验水准、2结果　　2.1临床表现A组胸痛发生率显著低于B组(P<0.01);急性左心哀竭、心源J吐体克、呼吸困难加重发生率高丁Il组(P<0.05)。见表1、2.2冠脉造影结果A组中8例行冠脉造影，罪犯血管为前降支6例,右冠2例。B组中183影,罪犯血管为前降支103例,右冠⒛例2.3心律失常发生情况A组发生心律失常5例(79.5%),B组128例(61.2%),2组比较差异有统计学意义(x2=5.31,P=0.023)。A组窦性心动过速、房性心律失常、右束支阻滞发生率高于B组(P(0.O5)。见表2。　　2.4误漏诊情况A组在发病48h内确诊~3O例(68.2%),14例就诊后延误了AMI诊断,误诊、漏诊率为31.8%。8例因咳嗽、心悸复发加重人院,4例伴明显喘息。8例查体闻及肺部湿哕音,4例闻及干鸣音,6例有体循环淤血表现,5例Ⅹ线胸片见双肺斑片影。　　结合COPD、肺病病史,人院诊断考虑CoPD急性加重期,予抗感染、平喘、强心、利尿治疗。1例因受凉后上呼吸道感染,出现心悸、气短加重,人院时`b电图示窦性心动过速、广泛ST-T改变,误诊为病毒性`心肌炎,予营养丿心肌、抗病毒治疗。1例因心悸、胸闷入院,人院时心电图检查示心房颤动、频发室性早搏,诊断为心律失常原闪待查,予控制丿心律失常处理。4例表现为夜问不能平卧、夜问阵发性呼吸困难、端坐呼吸、水肿,人院时血压高,Ⅹ线胸片示心脏增大伴肺淤血表现,诊断为肺心病并急性左心衰竭,予强心、利尿、控制血压治疗。　　以上患者治疗效果欠佳,经动态监测心电图、心肌酶学、心肌钙蛋白,根据⒛07年全球心肌梗死统一定义,诊断AM1明确。　　2.5治疗转归A组死亡14例,病死率31,8%,其中12例是误诊、漏诊病例,占s~b^.7%;B组死亡夕例,病死率15,3%cA组病死率显著高于B组(x2=6.67,P<0.01)。　　3讨论　　3.1肺心病合并AMI的发病机制据赵彦芬和阮英[4]报道,约乃%肺心病伴发冠心病。COPD的急性加重可能是AMI发病的危险因素。　　肺心病合并AMI的发生机制:①肺心病患者常存在长期吸烟、高血压病、糖尿病等冠丿心病易患因素;②肺心病患者长期慢性缺氧致血小板聚集黏附、红细胞增多,致血液高凝状态,冠脉容易形成血栓;③肺心病患者缺氧可损害血管内皮及诱发冠脉痉挛;④肺心病患者反复感染,炎性细胞释放氧自由基并介导脂质过氧化反应,损伤冠脉;⑤肺心病患者易出现电解质紊乱、酸碱失衡、心衰、心律失常等,诱发AMI;⑥肺心病因呼吸困难导致交感神经兴奋,引起冠脉痉挛。　　3.2肺心病合并AMI的诱因本研究发现肺心病合并AMI多发生于慢性肺心病的急性加重期。有研究提示,COPD患者在呼吸系统感染后l~2周内,发生急性冠脉综合征的风险增加2~3倍。　　感染可迅速加重冠脉的炎症,诱发冠脉斑块不稳定及破裂,从而发生AMI[7]。慢眭肺心病急性加重期患者多合并呼吸衰竭,机体处于缺氧状态,AMI发生率较缓解期高,尤其是重度缺氧时心肌细胞受损明显,因此更易发生AMI。　　⒊3肺心病合并AMI的特点　　3.3.1并发症发生率高:本研究提示,肺心病合并AMI时胸痛发生率显著低于单纯AMI组,而多以急性左心衰、心源性休克等AMI的严重并发症为首发表现。分析原因,刂能与肺心病患者长期缺氧及二氧化碳潴留影响脑细胞功能,对疼痛刺激敏感性下降有关。而肺心病患者长期低氧、高碳酸血症、感染时细菌毒素对心肌的作用,以及利尿剂所致电解质紊乱、酸碱失衡等因素均可影响左心功能,因此伴发AlII时更容易发生急性左心衰、心源性休克。本组转归也提示,肺`b病合并AMI病死率明显高于单纯AMI,考虑与AMI的误诊、漏诊以及患者病情复杂及严熏程度有关。　　3.3.2心律失常发生率高:肺心病伴AMII发生心律失常以窦性心动过速、房性心律失常、有束支阻滞常见,而单纯AMI`b律失常以室性丿心律失常最常见,提示肺心病伴ΛMI时心律失常仍具有肺心病的特点。据报道,对肺心病伴发AllII行冠脉造影结果提示犯罪血管以左前降支最多,其次为右冠,回旋支最少,与本研究结果一致。肺`心病患者受本身肺心病改变、缺氧、电解质紊骨J、强丿心剂等影响,心电图较复杂,单纯依靠心电图做出AMI的诊断比较困难。但通过观察心电图动态变化也可能发现有意义征象,如原有S⒎T改变者,病情加重后原sT-T改变恢复正常,可能提示AMI的发生。有研究表明,在I、aⅤI,及Ⅴ4、Ⅴ6导联出现相对恒定的缺血型S⒎T改变,对慢性肺`心病合并冠心病有诊断意义。　　3.4误漏诊原因当肺心病合并AMI时,容易误诊、漏诊。本研究狃例慢性肺心病合并A哑患者中,I4例误诊、漏诊。分析漏诊、误诊原因:①临床症状不典型:　　多数发生在肺心病基础上的AMII患者无典型胸痛,而表现为呼吸困难加重,当出现这些AMII的症状时医生先入为主误认为肺心病及肺部疾病加章的表现,忽视了此类患者容易发生AM1的可能c②b电图变化复杂而不易识别:肺心病可能表现为酷似心肌梗死图形,可能囚心肌缺氧表现为STT改变,如果临床医生和心电图室医生缺乏诊断经验,难以确定是否发生了AMI。　　3.5诊治体会慢性肺`b病患者尤其是急性加重期的患者出现以下情况时需考虑伴发AMI:①胸痛且含服硝酸甘油效果差;②无明显诱因出现急性左心衰竭、心源性休克;③不明原因上腹痛、恶心、呕吐等消化道症状,经对症处理效果差;④无明显诱囚出现持续呼吸困难,经对症处理效呆差;⑤无明显诱因出现严重心律失常;⑥心脏彩超检查示局部室壁运动减弱或消失;⑦电图示可定位的STT改变,动态变化符合AMI演变特点;⑧`心肌酶、肌钙蛋白增高。　　Stefan等"对6290例AMI住院患者进行研究发现,约17%的患者有COPD病史,其病死率明显较无COPD病史者高,但相关研究较少。故在临床工作中当肺心病患者有高血压、糖尿病、高脂血症、老年、男性、吸烟史等多种冠心病危险因素,且出现上述情况时需警惕AMI。应动态监测心电图、心肌酶学和心肌钙蛋白变化,有条件者行冠脉造影⊙一旦确诊AMI,及早给予有效治疗,以降低病死率。　　[参考文献]　　Bova A A,Lapitskii D V. Chronic obstructive pulmonary disease and coronary heart disease:approaches to the treatment of combined pathology[J].Klinicheskaia Meditsina(Mosk),2009,(02):8-13.　　中华医学会呼吸病学分会. 慢性肺原性心脏病临床诊断及疗效判定标准[J].中华结核和呼吸杂志,1980,(02):23-25.　　钟光珍,那开宪. 全球心肌梗死统一定义指南解读[J].中国临床医生杂志,2009,(04):70-71.doi:10.3969/j.issn.1008-1089.2009.04.030.　　赵彦芬,阮英. 慢性肺源性心脏病合并冠状动脉硬化性心脏病的心电图与病理对照分析[J].中华医学杂志,2000,(10):530.　　Huiart L,Ernst P,Ranouil X. Oral corticosteroid use and the risk of acute myocardial infarction in chronic obstructive pulmonary disease[J].Canadian Respiratory Journal,2006,(03):134-138.　　Selcuk H,Maden O,Selcuk M T. Documentation of impaired coronary blood flow in chronic obstructive pulmonary disease patients[J].Circulation,2010,(02):346-352.　　Madjid M,Vela D,Khalili-Tabrizi H. Systemic infections cause exaggerated local inflammation in atherosclerotic coronary arteries:Clues to the triggering effect of acute infection on acute coronary syndromes[J].Texas Heart Institute Journal,2007,(01):11-18.　　马向荣,周占钰. 血清心肌酶测定在慢性肺心病心肌梗死中的临床研究[J].内科(日本),2007,(03):353-354.doi:10.3969/j.issn.1673-7768.2007.03.026.　　陈聿峰,文宏,梁志山. 肺心病伴发急性心肌梗死临床表现与冠脉造影结果分析[J].中国现代医生,2007,(24):54,154.doi:10.3969/j.issn.1673-9701.2007.24.031.