复合式小梁切除术的临床疗效观察

　　作者：吕学锋,白先枝　　作者单位：中国湖北省武汉市，湖北省中山医院眼科

　　【摘要】目的：评价复合式小梁切除术的疗效。方法：对200303/200612收治的128例(152眼)青光眼患者施行复合式小梁切除术，术后检查前房深度、滤过泡情况和眼压。随访时间4～18mo。结果：本组病例术后浅前房发生率5.9%(9眼)，保持功能性滤过泡者93.4%(142眼)，以眼压≤20.6mmHg为手术成功标准，手术成功率89.5%。无渗漏、感染。结论：复合式小梁切除术可以调节房水滤过量，减少并发症发生，提高手术成功率。

　　【关键词】 小梁切除术;青光眼

　　Clinical observation of compound trabeculectomy

　　XueFeng Lü, XianZhi Bai

　　Department of Ophthalmology, Zhongshan Hospital of Hubei Province, Wuhan 430033, Hubei Province, China

　　Correspondence to:XueFeng Lü.Department of Ophthalmology, Zhongshan Hospital of Hubei Province, Wuhan 430033, Hubei Province, China. baibuting501@yahoo.com

　　AbstractAIM: To evaluate the effect of compound trabeculectomy.METHODS: One hundred and twentyeight patients (152 eyes) with glaucoma were performed compound trabeculectomy. The anterior chamber depth, filtering blebs, intraocular pressure were observed. The followup period ranged from 4 to 18 months.

　　RESULTS: The incidence of shallow anerior chamber was 9 eyes (5.9%), 142 eyes (93.4%) maintained functional blebs. The operative success rate was 89.5% (IOP≤20.6mmHg with or without medications). None of 152 operated eyes had leaking blebs or intraocular infection.

　　　CONCLUSION: The compound trabeculectomy adjusted the amount of aqueous humor outflowing, decreased postoperative complications and elevated the rate of surgical success.

　　　KEYWORDS: trabeculectomy; glaucoma

　　0引言

　　青光眼是一种常见的致盲性眼病，小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方式，我院自2002年以来对青光眼患者施行复合式小梁切除术，取得满意效果，现报告如下。

　　1对象和方法

　　1.1对象

　　我院自200203/200412确诊的青光眼患者中行复合式小梁切除术者共128例(152眼)，男43例，女85例，年龄16～76岁，其中急性闭角型青光眼82例(82眼)，慢性闭角型青光眼27例(41眼)，原发性开角型青光眼14例(22眼)，激素性青光眼2例(3眼)，外伤性青光眼2例(2眼)，青少年型青光眼1例(2眼)。随访4～18mo。

　　1.2方法

　　采用球后麻醉及筋膜下浸润麻醉，做以角膜缘为基底的高位结膜瓣，切口距角膜缘约8mm，球结膜和筋膜分别错位剪开。充分止血，在12点做约4mm×3mm大小的方形巩膜瓣，深度约1/2巩膜厚度。个体化应用浸透0.2～0.4g/L丝裂霉素C的棉片置于巩膜瓣下及结膜瓣下约3～5min[1]，取出后立即用约150mL平衡盐溶液反复冲洗巩膜瓣下、结膜瓣下及角膜，颞侧透明角膜作前房穿刺口备用。切除约2mm×1mm角膜小梁组织及稍大于小梁切口的周边虹膜。回复巩膜瓣后采用100尼龙线间断缝合巩膜瓣两角2针，巩膜瓣两侧切口边缘各缝合1针可拆除的外置调节缝线。经预置前房穿刺口缓缓注入平衡盐溶液恢复前房，根据房水滤过情况，调整缝线的松紧及数量，直至产生适度房水滤过。分层原位缝合眼球筋膜及球结膜。再次从前房穿刺口注入平衡盐溶液重建前房，并仔细检查滤过泡隆起形态、前房深度恢复情况、眼压高低及结膜瓣有无渗漏。术毕结膜下注射妥布霉素2万U+地塞米松1mg。术后巩膜瓣外露缝线拆除的时机：若术后前3～4d眼压在14.6～20.6mmHg(1mmHg =0.133kPa)，前房恢复正常，滤过泡平坦，首先行眼球按摩，按摩后滤过泡隆起或前房变浅，即应停止。若术后眼压超过20.6mmHg或经滤过泡按摩无效者，在裂隙灯下先拆除1根可调节缝线并按摩，如滤过泡隆起且眼压下降，则1～2d后再拆除另1根。如先拆除1根缝线后滤过泡仍未建立，则同时拆除另1根缝线;如拆除两根外露缝线后滤过泡仍未建立(眼压超过20.6mmHg)，则行激光断线[2]。术后主要观察眼压、前房、滤过泡。前房深浅按照Speath分型，术后浅前房分为I，II，III度，I度为轻度浅前房，II度为裂隙状浅前房，III度为无前房。滤过泡按Kronfeld法分型，分为I，II，III，IV型，I型滤过泡为微小囊状型，II型为弥散扁平型，III型为瘢痕型，IV型为包裹型，其中I，II为功能性滤过泡，III、IV为非功能性滤过泡。

　　2结果

　　2.1眼压

　　术后通过按摩眼球和拆除可调节缝线等方法，随访1a以上，以眼压≤20.6mmHg为手术成功标准，手术成功率89.5%(136眼)，部分患者通过药物眼压可控制，2眼行二次手术。

　　2.2术后前房情况

　　术后发生I度浅前房6眼(4.0%)，II度浅前房3眼(2.0%)，无III度浅前房。浅前房均为滤过过强引起的低眼压(≤5mmHg)，无脉胳膜脱离及结膜瓣渗漏。9眼经保守治疗，均在7d内逐渐恢复。

　　2.3滤过泡情况

　　随访1a后，功能性滤过泡142眼，其中I型滤过泡47眼，II型滤过泡95眼，III型滤过泡8眼，IV型滤过泡2眼。

　　3讨论

　　小梁切除术是目前应用最多最广的一种抗青光眼滤过手术，降眼压效果肯定[3,4]，但小梁切除术后常出现浅前房、低眼压及滤过道瘢痕化等并发症。近年来，复合式小梁切除术即联合使用小梁切除术、外置巩膜瓣可拆除缝线和术中抗代谢药物单次剂量应用，成为近代改良青光眼滤过手术的新趋势[5]，尤其适用于具有手术失败危险因素的青光眼和难治性青光眼，提高了手术成功率。

　　采用巩膜瓣可拆除缝线技术，术中相对牢固的巩膜瓣缝合，可迅速恢复和维持正常的前房深度、防止术后早期(前3～4d)由于房水过度流出而引起的低眼压、浅前房及脉胳膜脱离等并发症，同时可约束由于抗代谢药物应用可能导致的超滤过。传统小梁切除术，术后浅前房发生率高，国内有报道为16.4%[6]，而本组病例浅前房发生率仅为5.9%，明显降低。

　　抗代谢药物联合应用，有效地抑制滤过区域的瘢痕形成，延长巩膜瓣缝线拆除或松解的时间，有利于睫状体功能和正常房水成分的恢复，间接促进功能性滤过泡的建立。另外，可防止由于巩膜瓣牢固缝合可能导致的滤过道过早愈合及手术失败。丝裂霉素C在术中一次应用，对泪膜的影响小[7]，使用安全方便。术中丝裂霉素C的浓度、剂量、时间及放置部位，应视不同情况而确定。

　　滤过性手术失败的主要原因为引流口的阻塞和瘢痕化而导致眼压升高。对于术后不同时期的眼压升高，分别通过眼球按摩、外置缝线拆除或激光断线来调整。术后当前房形成，眼压超过10mmHg时即开始按摩眼球[8]，促进房水外流，防止结膜下组织与巩膜的粘连，有助于功能性滤过泡形成。再根据前房和眼压情况，通过拆除或松解缝线来调整或促进房水滤过量，增加眼压控制和功能性滤过泡的成功率。

　　综上所述，复合式小梁切除术可以通过主动控制房水滤过量，同时抑制滤过道瘢痕形成，从而大大减少传统小梁切除术的各种并发症发生，同时扩大了手术适应证，提高了滤过性手术的安全性和成功率。

　　【参考文献】

　　1周文炳.临床青光眼.第2版.北京:人民卫生出版社 2000:419

　　2彭大伟,吕林,田祥.小梁切除术后的激光断线术.中华眼科杂志 1994;30:249

　　3李绍珍.眼科手术学.第2版.北京:人民卫生出版社 1997:461

　　4明萍,周斌,李泽容.小梁切除联合丝裂霉素C治疗青光眼再手术期疗效观察.国际眼科杂志 2007;7(2):526528

　　5袁铸,张贻转,高波.复合式小梁切除术治疗青光眼的临床观察.国际眼科杂志 2007;7(4):11551157

　　6王淑霞,支洪锋,张铭,等.1791眼小梁切除术后早期并发症分析与处理.中国实用眼科杂志 2006;24(2):153

　　7李骏,庞琳.抗青光眼滤过术中应用5氟尿嘧啶和丝裂霉素C对泪膜的影响.中华眼科杂志 2001;37(1):4347

　　8孔令训,王卫群.青光眼诊断与治疗学.郑州:河南医科大学出版社 2000:319