右室间隔部起搏对心衰犬心室同步性及心功能的影响

对于起搏器依赖的患者，右室心尖部是目前临床常采用的起搏部位，但研究证实:长期起搏可以损害左室收缩和舒张功能，引起心力衰竭的发生率明显增加，所以临床上常用右室间隔部(RVs作为替代部位，因为后者起搏时心室的传导顺序近似正常，对心功能有益。目前，随着起搏器适应证的不断扩大，心脏再同步化治疗(CRT)在临床仁已应用于心衰患者并取得显著疗效，笔者于2010年9月至2012年3月在兰州军区鸟鲁木齐总医院实验室对比研究右室间隔部起搏与不同起搏方式对心衰犬的心室同步性及心功能的影响，评价其治疗心衰的疗效。现报告如下。　　1材料与方法　　1.1实验动物选取准备制作心衰犬模型的健康成年杂种犬30只(本院实验动物中心提供，普通级)，雌雄各半，体重16.70一24.30(20.50士3.80}kg，犬龄20一28(24士4)个月。　　1.2设备及仪器特制心脏起搏器(复旦大学电子工程系医学电子学实验室提供，频率180次/min,脉宽0.5ms，电压5mV);右心室起搏电极(Medtroni。公司生产);美敦力双腔起搏器分析仪;飞利浦iE33彩色多普勒超声诊断仪;SC-M3B麻醉呼吸机(上海医疗器械设备厂)。　　1.3方法　　1.3.1起搏法制备心衰犬模型分别将右心室起搏电极及特制心脏起搏器植人犬体内，电极位于右心室心尖部，以190次/min固定频率起搏4一6周，当犬出现进食减少、呼吸困难及四肢浮肿等临床表现，根据症状、体征并结合心脏彩色多普勒超声心动图检查结果确定造模成功。　　1.3.2实验分组选取12只QRS时限)0.07s,LVEF}35%,LVEDd}41mm的心衰犬，采用自身对照方法随机行右心房一心室不同位点起搏，心室位点分别取右心室心尖部(RVA)、右心室流出道间隔部(RVS)、双室(Bi-V)。　　1.3.3手术过程12只心衰犬，3%戊巴比妥钠(30m到leg)静脉麻醉，气管插管，呼吸机通气。犬取仰卧位，于胸骨正中线开胸，剪开心包并缝制心包床，分另of将自制电极线缝置于右心房(RA)、左心室侧后壁(心脏后侧静脉旁)的心外膜(LV)，选用特制可转向定位的纤细起搏电极，穿过右心室前壁到达右室流出道间隔部心内膜处(RVS)，确定最佳起搏位点后固定，同时切开犬颈部特制起搏器囊袋，取出起搏器并从插孔内取出右心室起搏电极尾端。　　1.3.4实验方法使用双腔起搏器分析仪，选择心房、心室固定频率起搏(D00)模式，心房电极导线与起搏器心房极连接，心室电极导线与心室级连接，双室起搏电极导线一并与心室极连接。测试起搏位点的起搏ICI值参数，起搏参数分别定为:能够全部夺获心房的起搏频率180次/min，脉宽0.5ms，刺激强度为舒张阂值2倍，AV间期设置小于犬本身PR间期，随机进行_卜述3种方式起搏，不同方式起搏时间隔>30tnino1.3.5实验指标每种方式起搏前及起搏稳定15min后行彩色多普勒超声心动图检查，测定左心室舒张末期直径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、室间机械延迟(IVMD)、室间隔与左室后壁运动延迟(SPWMD、左心室12个节段达峰时间的标准差(Ts-SD)，均连续测定3次，取其均值。　　1.4统计学处理统计软件SPSS17.0处理，数据变量用无士、表达，起搏前后的比较采用配对:检验，不同起搏方式间的比较应用方差分析及SNK检验，P<0.05为差异有统计学意义。　　2结果　　2.1与起搏前及RVA起搏相比RVS及Bi-V起搏时，LVED氏IVMD,SPWMD,Ts-SD减小，LVEF增加，差异有统计学意义(P<0.OS)。见表1。　　2.2与RVS起搏相比Bi-V起搏时:LVEDIVMD,SPWMD,Ts-SD减小，LVEF增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。　　3讨论　　对于终末期心衰的患者，心脏再同步化治疗(CRT)作为一种新的治疗方法，疗效确切口，但目前常用的双室起搏模式还存在左室电极定位困难、起搏I值高、费用较高等问题，且有最新研究结果显示此模式可能存在致室性心律失常作用，所以寻找更为合理实用的CRT模式成为临床的研究热点，既然右室间隔部起搏能够明显改善心室的不同步及心功能，那么能否应用于CRT治疗，取得和双室起搏类似的效果呢?　　本实验应用彩色多普勒超声心动图对右室间隔部起搏前后及不同起搏方式间急性血流动力学效果做了对比研究，在所选用的超声参数中，LVEF反应心功能的变化，IVMD反应室间不同步，SP}%MD及Ts-SD反应左室内不同步，结果显示右室间隔部起搏时:同起搏前及右室心尖部起搏相比，LVEDd,IVMD,SP}'MD,Ts-SD减小，LVEF增加，差异有统计学意义;同双室起搏相比，LVED武IVMD,SP}MD,Ts-SD增加，LVEF减小，差异有统计学意义。以上结果表明:右室间隔部起搏可明显改善心衰犬的心功能及心室不同步，疗效优于右室心尖部起搏但不及双室起搏。疗效优于右室心尖部起搏的原因与右室间隔部的解剖部位有关，因其靠近希氏束，此处起搏有效避免了右室心尖部起搏造成的心室激动及收缩不同步，而心室的电激动顺序及收缩同步性是影响心功能的重要因素[5’。国内朱参战等三6‘动物实验结果也显示双室起搏的血流动力学效果明显优于右室间隔部起搏，笔者认为，造成二者差异的主要原因也在于心室的起搏位点不同，前者是右室心尖部及左室位点同时起搏，由于左室最延迟部位的提前激动使心室不同步及心功能得以明显改善，而后者起搏位点位于间隔部，此处起搏仅一定程度上改善了心室激动顺序，但并不能根本解决左室激动及收缩延迟问题，所以在改善心室同步性及心功能方面疗效不及双室起搏。　　总之，右室间隔部起搏一定程度上改善了心室的同步性及心功能，但疗效不及双室起搏，还不能成为CRT的备选模式。最近Teh等临床研究结果显示:长期右室流出道起搏会影响冠状动脉血流速度，进而影响心肌细胞血流供应，所以，长期右室间隔部起搏是否会导致心肌缺血.而进一步加重心衰目前尚难断定。当然，本实验研究的是右室间隔部起搏治疗心衰的急性期效果，其中远期疗效还有待更多的临床研究证实。　　参考文献　　Nunes MC,Abreu CD,Ribeiro AL. Effect of pacing induced ventricular dyssynchrony on right ventricular function[J].Pacing and Clinical Electrophysiology,2011,(02):155-162.　　Victor F,Mabo P,Mansour H. A randomized comparison of permanent septal versus apical right ventricular pacing:short-term resuhes[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2006,(03):238-242.doi:10.1111/j.1540-8167.2006.00358.x.　　Bortone A,Macia JC,Leclercq F. Monomorphic ventricular tachycardia induced by cardiac resynchronization therapy in patient with severe nonischemic dilated eardiomyopathy[J].Pacing and Clinical Electrophysiology,2006,(03):327.　　Peichl P,Mlcochova H,Kautzner J. Successful catheter ablation of two type s of ventricular tachycardias triggered by cardiac resynchronization therapy:A case report[J].Journal of Cardiovascular Electrophysiology,2007,(02):218.　　朱参战,张全发,崔长琮. 右室双部位起搏的血流动力学研究[J].临床心血管病杂志,2002,(05):195-197.doi:10.3969/j.issn.1001-1439.2002.05.002.　　朱参战,崔长琮,张全发. 右室双部位起搏与双室同步起搏的急性血液动力学对比研究[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,(01):17-20.doi:10.3969/j.issn.1007-2659.2002.01.006.　　Teh AW,Medi C,Rosso R. Pacing from the right ventricular septum:is there a danger to the coronary arteries[J].Pacing and Clinical Electrophysiology,2009,(07):894-897.