氯吡格雷抵抗研究新进展

氯毗格雷是新型抗血小板药物，通过阻断血小板腺普二磷酸(adenosinediphosphate,ADP)受体途径抑制血小板聚集可减少急性冠状动脉综合征(acutecoronarysymdrome,ACS)和经皮冠状动脉介人术(percutaneouscoronaryinterventions,PCI)患者的心血管事件。但在临床中发现，一些应用氯毗格雷的患者在用药后未能阻止血小板的聚集，发生氯毗格雷抵抗现象。氯毗格雷抵抗是近年临床与基础研究的热点，涉及基因多态性、酶活性、药物间的相互作用、相关疾病影响以及患者自身的特性等多个因素。复习近年国内外文献，对氯毗格雷抵抗有关研究进行综述。一、氯毗格雷药代动力学氯毗格雷(clopidogrel)是一种新型嚷吩毗陡类衍生物，本身无药效作用，口服后经肠道吸收受到P2糖蛋白(P2gly"coprotein,P2GP)的调控，即由多药耐药基因(mufti-drugresistancegene1,MDRl)编码的一种转运蛋白，85%被酷酶水解为无活性的梭酸诱导剂，其余一小部分被细胞色素P450(CYP)单加氧酶系转换为有活性的琉基化合物。氯毗格雷的活化需要两步完成，第一步主要由CYP2Cl9(约45%),CYP1A2(约36%),CYP2B6(约19%)等基因编码的CYP450酶系介导，第二步主要由CYP3A4(约40%),CYP2B6(约33%)}CYP2C19约20%),CYPZC9(约7%)等基因编码的CYP450酶系介导[‘;，从而产生有活性的物质不可逆的与血小板膜表面的ADP受体(P2Y12)结合，使与此受体相偶联的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa(GPIIb/IIIa)受体的纤维蛋白原结合点不能暴露，导致血小板不能进一步相互聚集，从而起到抗血小板聚集作用。二、氯毗格雷临床应用目前，阿司匹林和氯毗格雷联合应用已是治疗ACS的常规治疗方法，在降低心血管事件再发及改善远期预后方面起到重要作用。对于急性ST段抬高心肌梗死的患者，应用氯毗格雷后可以明显提高缺血动脉的灌注，减少心肌缺血的并发症3。给予阿司匹林及氯毗格雷双联抗血小板治疗可以显著降低PCI术后患者的病死率与其他心血管事件发生率LaJ氯毗格雷用于冠心病患者PCI术后预防血栓事件，是美国心脏病学会(ACC)和美国心脏学会(AHA)的指南推荐的治疗药物之一。三、氯毗格雷抵抗定义近些年来发现有4%一30%的冠心病患者给予常规剂量氯毗格雷时达不到预期的抗血小板聚集作用，引起严重心血管不良事件，称氯毗格雷抵抗(clopidogrelresistance,CR)}。在PCI围术期和术后，仍存在发生血栓的危险性，现在普遍认为PCI患者术后发生支架内急性或亚急性血栓也与CR相关〔9:目前已有众多学者在研究CR的发生机制。虽然众多的基础及临床研究已发现并证实了CR的存在，但对于CR的定义还没统一。在给予常规氯毗格雷剂量治疗后，生化检测表明不能抑制ADP诱导的血小板聚集，并且心血管事件反复发生定义为CR;有学者则认为给予氯毗格雷治疗后未达到预期的疗效称为CR，而患者在接受氯毗格雷治疗过程中仍发生了心血管事件称为氯毗格雷治疗失败1。;有的定义为在治疗的任何时间内血小板反应性均应>50%r”;也有的认为给予600mg负荷剂量氯毗格雷后4h，若对ADP诱导的血小板聚集较基线降低<10%为CR,降低10%一29%为氯毗格雷半抵抗，抑制<30%则为有效;也有用百分比计一算血小板聚集，使用5N,mol/L的ADP作激动剂，认为基线值与使用氯毗格雷后最大血小板聚集的差值<10%为CRS"。目前检测血小板功能的方法包括比浊法、全血电阻抗法、剪切诱导法、流式细胞术、床旁VerifyNow检测法、血栓弹力描记术等不同方法。四、CR的相关因素1.相关基因影响:(1)CYP2C19基因多态性。多态性(polymorphism)是指在一个生物群体中，同时和经常存在两种或多种不连续的变异型或基因型(genotype)或等位基因(allele)，也称遗传多态性(geneticpolymorphism)或基因多态性。细胞色素P4502C19(cytochromeP450，简称CYP2C19)是细胞色素P450的主要代谢酶之一，与氯毗格雷活化密切相关，也是目前研究较为热点的基因型。目前已经发现从CYP2C19*I到CYP2C19*25的27个等位基因型，有23个等位基因编码蛋白质。编码正常酶活性的基因型为CYP2C19厂5一oCYP2C19*1/*1纯合子代表的是强代谢者(extensivemetabolisers，EM)，CYP2C19*2/*2或CYP2C19*3/*3纯合子代表的是弱代谢者(poormetabolisers,PM)，CYP2C19*1/*2或CYP2C19*I/*3杂合子代表的是中间代谢者(IM)，即杂合子强代谢者。研究603例非ST段抬高型心肌梗死患者CYP2C19基因多态性的结果显示:CYP2C19*2等位基因携带者与ADP诱导的血小板聚集呈正相关yak。一项检测了237例PCI患者的CYP基因型发现:给予首剂量氯毗格雷600mg后，利用ADP诱导血小板聚集，侧其血小板聚集率，CYP2C19}2基因型患者血小板聚集率明显增加。发表在《美国心脏病学会杂志》的1篇文章显示:797例因心血管事件行PCI的患者，随访1年后，发现CYP2C19x2基因多态性可能与发生CR及心血管事件有关联，发现携带至少一个CYP2C19x2等位基因的患者比没有携带此基因型的患者氯毗格雷代谢率较低，血小板聚集率较高，其患者更可能发生心血管事件「17]。对年龄<45岁发生了心血管事件，并接受了氯毗格雷治疗的患者进行研究，发现CYP2C19*2基因可以作为心血管事件的预测因子，并认为该基因可以预测心血管事件。如果CYP2C19缺失功能，可以出现氯毗格雷代谢率低，血小板聚集率下降不明显携带有CYP2Cl9无功能等位基因的患者比未带有该基因的患者，在服用氯毗格雷后，其抑制血小板聚集的作用减弱，心血管事件发生率较高L19国外文献表明，含GYP2C19}3基因型的冠心病患者服用氯毗格雷后，血小板聚集率下降不明显，是CR的独立的预测因素,。以上试验说明CYP2C19基因多态性与CR密切相关。(2)CYP3A4基因多态性。由于CYP3A4基因发生变异，使得一部分患者CYP3A4酶的活性很高，氯毗格雷抗血小板聚集作用强;而一部分患者CYP3A4酶的活性很低，氯毗格雷抗血小板聚集作用弱。有研究发现携带为CYP3A4IVS十12G>A基因型者在给予负荷量的氯毗格雷后的第一个24h，可以降低GPIIb/}[a的活性(P=0.025)，从而增加了血小板聚集率，可以看出携带此基因型者对氯毗格雷的代谢率较高，心血管事件减少。说明CYP3A4IVS+12G>A基因型在氯毗格雷代谢方面起到作用，可能是产生CR现象的部分原因。(3)CYP3A5基因多态型。CYP3AS基因型在种族及个体间存在差异。但其对氯毗格雷的影响各家报道不一。机体内CYP3AS的含量较CYP3A4含量要低很多，但与CYP3,44相比不易受到其他物质抑制。基因型CYP3A5x3是基因CYP3AS的一个变异型基因，因可以让CYP3AS酶的表达有所下降，可能使得氯毗格雷的代谢活性降低甚至丧失，从而减弱了氯毗格雷抗血小板聚集作用zz。研究发现CYP3A5对氯毗格雷代谢影响与CYP3A4被抑制有关。CYP3A4被抑制后，携带有CYP3AS基因型者在服用了氯毗格雷后对其抗血小板能力明显增强，未携带有CYP3AS者或CYP3AS低表达型者(CYP3A5*3/*3)血小板聚集率则无明显变化。此研究还对口服氯毗格雷并接受PCI的患者进行调查发现，携带有CYP3AS基因型的患者与未携带有此基因型的患者相比，6个月内的心血管事件明显降低，并且通过多因素分析显示CYP3AS基因多态性是应用氯毗格雷后是否发生心血管事件的预测因子231。但是也有人提出了相反的观点，CYP3A5*3对氯毗格雷的药物代谢动力、药物效应动力两方面影响并不显著za。因此，CYP3AS基因多态性是否与CR有关还需要大量研究。(4)P2Y12基因多态性。氯毗格雷的活性产物需与血小板膜表面的ADP受体(P2Y12受体)结合，才能产生抗血小板聚集作用。P2Y12基因的某个位点发生变异可以影响蛋白的表达，影响其P2Y12受体的活性，使得氯毗格雷的活性产物不能与P2YI2受体很好的结合。因此，P2Y12基因多态性可对氯毗格雷抗血小板聚集产生作用。在一项纳人了98名健康受试者的试验中，对其P2Y12基因测序，将其中占86%的单倍体命名为HI单倍体，占14%的单倍体被命名为H2单倍体，研究表明，H2单倍体携带者更容易发生动脉粥样硬化，并且可以降低氯毗格雷抗血小板聚集的作用25]。但我国的研究人员对我国健康汉族人群的P2Y12的基因型进行检测后发现，其P2Yt2基因多态性(G52T与C34T)发生率与}3种人相一致，P2YI2受体C34T和G52T基因多态性在中国汉族健康人群和冠心病患者中分布无明显差异，并且对氯毗格雷抗血小板聚集率的疗效无明显影响「26]。同时，在非ST段抬高型ACS的患者，未发现P2Y12受体基因的T744。的多态性与CR有相关性27。(5)血小板膜糖蛋白(GP)IIb/IIIa的基因多态性。GPIIb/}'Ia在血栓形成过程中起到非常关键的作用。GPIIb和GPIIIa糖蛋白分别由iTGA2,ITGB3基因编码。GPI(Ia基因PLAI/PL_A2多态性与心肌梗死有关，携带有PLA2基因型者更容易发生心肌梗死zs但也有研究未发现其相关性，认为在心脏病患者中GPIIIa受体的多态性与阿司匹林及氯毗格雷无关，可能是多种因素的共同作用29，单个基因的多态性与抗血小板药物无关。2.药物相互作用:CYP2C19酶的活性不仅一与基因多态J哇有关，同时存在很多药物可诱导或抑制此酶的活性。其诱导剂包括苯妥英钠、巴比妥类、利福平、泼尼松;其抑制剂包括酮康哇、西咪替丁、p}l噪美辛、氟西汀、美芬妥因、奥美拉哩等。质子泵抑制剂(protonpumpinhibitors,PPIs)主要经肝脏CYP2C19代谢奥美拉哩明显干扰氯毗格雷的抗血小板能力，减弱其抗血小板聚集的疗效。伴多拉陛及埃索美拉哇组对氯毗格雷抗血小板聚集作用影响较小。氯毗格雷也须经过CYP3A4酶转化后才具有抗血小板聚集作用。阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等通过CYP3A4代谢，而普伐他汀属于水溶性不经过CYP3A4代谢，氟伐他汀通过CYP2C9代谢。合用普伐他汀不影响氯毗格雷的抗血小板聚集作用，但合并服用阿托伐他汀，其抗血小板聚集作用减弱，而且呈明显的剂量依赖性。3疾病对血小板集聚的影响:糖尿病是冠心病的危险因素，通过多条途径导致机体更易发生心血管事件。糖尿病可引起血管内皮功能紊乱，内皮功能的紊乱使得血管性血友病因子(VWF)分泌增多，然后与第珊因子反应，有利于血小板粘附、集聚，从而使血液处于高凝;前列环素释放减少，从而减弱了其扩血管和抗血小板聚集功效;同时，血管内皮释放的纤维蛋白溶解酶原激活物减少，其抗凝作用减弱。糖尿病损伤内皮后，可导致血小板活性增强，从而ADP,S-羚色胺(5-HT)、血栓素等促凝物质增多。胰岛素抵抗可促使血管内皮分泌一种缩血管物质，损害内源性纤溶系统;使机体处于高凝状态。脂质代谢紊乱可造成血管壁内甘油三醋和胆固醇沉积，促进动脉粥样硬化的发展，增加心血管事件。这些疾病都不同程度促使机体处于高凝状态，减弱了氯毗格雷的抗血小板聚集作用，更容易发生心血管事件。4.血管病变对血小板聚集的影响:不同分级的不稳定型心绞痛者给予负荷量氯毗格雷后，病变轻者血小板聚集率下降明显，血小板抑制情况优于病情重者。冠状动脉病变严重者氯毗格雷对血小板抑制作用差;而冠状动脉病变较轻者氯毗格雷对血小板的抑制作用较好。冠状动脉病变程度加重可能会影响氯毗格雷对血小板的抑制作用。患者的心纹痛分级与严重程度对给予负荷量氯毗格雷对血小板聚集率有影响。此外，CR还可能与患者的依从性、年龄、吸烟等有关。CR必须引起临床工作者的重视，但也不应该因为存在CR就否定其抗血小板聚集的功效。临床医生应充分考虑到相关因素，做到个体化治疗，降低心血管事件发生率。可通过加强对患者的教育，提高患者的依从性;对患有糖尿病、高脂血症等相关疾病的患者应积极给予控制血糖、调脂等治疗;减少应用减弱氯毗格雷抗血小板聚集的药物;对于血小板聚集控制不佳的患者可选择血小板GPIIv/IIIa受体拮抗剂(如替罗非班)，加强抗血小板聚集功能等一系列方法减少CR的发生。参考文献     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