眼部髓上皮瘤临床特征分析

　　作者：朱利民，何彦津，周晓冬，宋国祥

　　【摘要】 分析眼及眼眶髓上皮瘤的临床表现、影像学特征、病理组织学特点、治疗及预后。 方法：对1990/2005年经病理检查证实的8例8眼眼眶髓上皮瘤的临床、影像及病理资料进行回顾性分析。结果：眼内髓上皮瘤首诊表现有白内障、青光眼及前葡萄炎等，眶内表现为眼球突出及运动障碍。B超检查形态多样，内回声少或中等;彩超检查血流信号少;UBM检查可见睫状体区实性肿物。CT检查见软组织肿物。8例均行手术治疗，4例术后辅助放化疗，随访中无1例转移及死亡。 结论：髓上皮瘤是临床上少见的眼科肿瘤，新生睫状体假膜为其特征性表现，常继发新生血管性青光眼及白内障。影像学检查有助于髓上皮瘤的早期诊断，眼球摘除或局部切除加近距离放疗疗效佳，其预后较好。

　　【关键词】 髓上皮瘤

　　0引言

　　髓上皮瘤(medulloepithelioma)可以发生在眼内及眼眶，临床上少见，本文将我院眼科存档的眼部髓上皮瘤病例按其临床表现、影像学及组织病理学特征等进行回顾性分析，旨在为临床医生对髓上皮瘤作出正确的诊断及治疗提供参考。

　　1对象和方法

　　1.1对象 我院眼科自1994/2005年经治的髓上皮瘤共8例8眼，其中男5例5眼，女3例3眼;右眼2例，左眼6例。年龄5mo～43岁，平均15.1岁。8例患者随访5mo～15a，平均8.0a。临床资料详见表1，2。

　　1.2方法 对8例髓上皮瘤分眼内及眶内2类，对其临床表现、影像学检查资料、诊断后的治疗以及病理组织学特征等进行分析。

　　2结果

　　我们通过组织病理学及免疫组织化学检查确诊了8例髓上皮瘤，眼内5例，眶内3例。治疗肿瘤局部切除术4例，行眼球摘除术3例，眶内容切除术3例，其中2例是先行肿瘤局部切除术和眼球摘除术确诊后再行眶内容切除术。

　　2.1髓上皮瘤的临床表现 所有病例都为单眼发病，右眼2例，左眼6例。无远处转移，随访中无1例因该病死亡。发生在眼内的肿瘤5例，视力受累明显，从黑朦到0.3，可伴有眼部红、胀痛。首诊表现为葡萄膜炎、青光眼(3/8)、白内障(2/8)等表现;在发生青光眼的患者中都可观察到虹膜虹变;眼球突出1例，因肿瘤增长眼球扩大所致;无眼球运动障碍等。眼眶肿瘤3例，视力大都较好，视力为1.2，0.9，还有1名5mo患儿(例8)检查不合作，但遮盖健眼后患眼能追随物体运动。无眼内并发症;都有不同程度的眼球突出及眼球运动障碍等。

　　2.2髓上皮瘤的影像学表现 本组病例B型超声检查，肿瘤的边界大多是清楚的，共6例;边界不清楚的2例是二次手术和眼内出血所致。肿瘤形状有不规则3例，圆形或类圆形4例，内回声少或中等，一般都不均匀。部分病例(3例)行彩色多普勒检查，肿瘤小的2例血流信号少，1例眶内较大肿瘤(2.5cm×3.0cm)血流信号丰富。例7使用超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)检查发现睫状体区实性肿物，边界清楚，未发现特征性的表现。CT检查中，形状和边界与超声相同，肿瘤为中等密度3例，高密度4例，信号不均匀，没有周围骨质的受累(表3)。

　　2.3髓上皮瘤的组织病理学表现 大体标本观察肿瘤为白色或灰白色，形状由类圆型到不规则。组织来源分类：睫状体4例;视神经3例;不清1例。所有病例都经组织病理学诊断为髓上皮瘤，部分病例行免疫组织化学确诊，恶性6例，良性2例，都是起源于睫状体。瘤体内大多有大小不一的囊样结构，共6例。所有患者中，经过治疗后只有1例(例6)复发，并复发2次。患者1997年因左眼失明8a在当地基层医院行左眼球摘除手术，0.5a后肿物复发在我院行肿瘤活检为恶性髓上皮瘤，并行眼眶内容剜除术。1a后再次复发，病变侵犯周围鼻窦。联合耳鼻喉科手术切除后行局部放疗。随访至今，未再复发。所有患者一直随访，均健存。

　　3讨论

　　髓上皮瘤又称神经上皮瘤(neuroepithelioma)或视网膜胚瘤(diktyoma)[1]，是起源于原始视杯内层髓上皮细胞的一种低度恶性肿瘤。虹膜后色素上皮和睫状体无色素上皮起源于视杯内层细胞(即原始髓上皮)，故肿瘤主要发生于睫状体区。少数病例发生于原始髓上皮细胞分布的其他部位，如虹膜后表面、视网膜或视神经[2]。临床上，髓上皮瘤比较少见。1892年Badal和Lagrange首例报告，1936年Sounddkoff首次报告中国病例，1957年，劳远秀[3]在国内首例报告眼内髓上皮瘤，1983年，顾凤胜等[4]首例报告眼眶髓上皮瘤。

　　3.1临床特征 髓上皮瘤的发病年龄一般在10岁以前，平均3.8岁，有报道的最小发病年龄为出生后1h[5]，最大的79岁[6]。本组病例最小5mo，最大为43岁，平均年龄在15.1岁。

　　临床上，髓上皮瘤多为单眼发病，极少双眼者[7]。眼内髓上皮瘤常以白瞳症、斜视、视力下降或眼痛等就诊。视力下降通常是因继发晶状体脱位或白内障造成。白内障通常起自肿物邻近位置，并逐渐加重继而完全混浊。也有因为新生睫状体假膜(neoplastic cyclitic membrane)致视力下降的。这层假膜是肿瘤细胞移行于晶状体后表面产生的一层胶原组织构成[8]，其内包含着肿瘤细胞束[9]，被认为是髓上皮瘤的特征性结构。相对其他眼内肿瘤，髓上皮瘤更易继发青光眼，一般为虹膜新生血管性。我们的4例眼内病例中，3例有新生血管性青光眼，因此对儿童虹膜新生血管性青光眼要高度怀疑髓上皮瘤可能[10]。因髓上皮瘤瘤体位于虹膜后方，发病隐匿，不易发觉，给诊断带来困难，临床上常因并发症就诊。有的病例是在行白内障手术中发现，本组病例中也有这种情况(例5)。眶内髓上皮瘤表现无特征性，常有眼球突出，运动障碍等。

　　3.2影像学特征 ①超声特征：B超检查，肿瘤边界大多清楚，形状不一，当肿瘤破裂或二次手术时边界不清楚。内回声少或中等，透声性中等，内回声不均匀，与肿瘤内囊性结构有关。D型超声检查，肿瘤小时，血流信号少，当肿瘤较大时可见丰富血流信号。Foster等[11]利用水浴B超探头可以显示肿瘤内囊性结构特征，同时用A超探及低到中反射高振幅波。临床上，利用超声检查可以大大提高对髓上皮瘤的诊断，特别是在眼前节混浊妨碍肿物直视时。UBM的应用对睫状体髓上皮瘤的诊断有很大帮助，鉴别肿瘤是囊性或实性以及显示大小在5mm以内的肿物及其与周围组织关系, 为手术切口的位置选择和范围大小提供参考, 有助于肿物的完整切除。但UBM由于其探测深度和范围的限制, 对较大的肿物仍需要B型超声或D型超声等其他检查配合, 并结合临床表现特点作出定位、定性诊断[12]。②CT检查特征：肿瘤形状和边界与超声相同，为中或高密度影，信号不均匀。Husain等[13]报道肿瘤MRI T1WI为高信号，T2WI为低信号，但很难区分成人的髓上皮瘤和脉络膜黑色素瘤。

　　3.3鉴别诊断 临床上，儿童髓上皮瘤常需要与视网膜母细胞瘤相鉴别，前者肿瘤位于眼前部，生长缓慢且发病及就诊年龄较晚。还应与睫状体黑素瘤、黑素细胞瘤和虹膜睫状体囊肿相鉴别[9]

　　3.4治疗 因局部切除常出现睫状体假膜的新生血管大量出血，肿瘤局部切除比较困难。肿瘤复发也常因睫状体假膜以薄层生长，局部切除时不易发现，且肿瘤细胞也可能残留在其中，所以需行眼球摘除术。对瘤体小且没有睫状体假膜的病例，可考虑行虹膜睫状体切除术;如蔓延到眼外，则行眶内容剜除术加以放疗，但放疗不敏感;如有全身转移，只能以化疗为主或加以化疗，预后不良[9]。Daidorf 等[14]报道近距离放射治疗和Lumbroso等[7]报道用125I敷贴器治疗后随访未复发，但病例少观察时间短，需要长期随访。我们的病例中有3例行局部切除后加以局部放疗也有良好疗效。髓上皮瘤远处转移及死亡的病例少见，Broughton等[15]报道为7%,都伴眼外扩散。我们的病例6眼外扩散到周围鼻窦，复发2次，但未见远处转移。

　　3.5病理特征 大体呈白色或灰色，形态复杂，表现为肿瘤细胞形态和排列多样性。镜下瘤细胞呈柱状或卵圆形、单层或多层排列成指套状、腺管状或网状。还可以形成大小不一的囊肿结构，内壁附衬未分化的神经上皮[2]。这种特征性囊样结构是由于瘤细胞产生酸性粘多糖物质汇集形成，其可以破裂后进入玻璃体及房水中，这些能在显微镜下观察到[5]。在我们的病例中，有6例发现这种囊样结构。

　　根据肿瘤组成成分不同，Zimmerman将髓上皮瘤分成非畸胎瘤样髓上皮瘤和畸胎瘤样髓上皮瘤，前者瘤体由巢状或片状的低分化神经上皮细胞和原纤维状基质组成;后者除此以外还可以见到正常眼球内不应存在的异种组织结构，如脑组织，软骨或骨胳肌组织[2]。同时，这二型都有良性和恶性之分，在临床上作判断比较困难，我们参考以下标准来诊断恶性髓上皮瘤：①可见类似视网膜母细胞瘤的低分化原始神经母细胞;②瘤细胞异型性，病理性核分裂;③出现类似软组织肉瘤的区域;④侵犯葡萄膜基质和巩膜[15]。

　　成人髓上皮瘤可能起源于隐匿胚胎新生物，从儿童时期开始表现在睫状体，成长中慢慢增殖转化恶性肿瘤。所以在成人时发病都是恶性髓上皮瘤[6,13]。我们病例中所有成年患者病理报告都为恶性，与此相符合。

　　总之，我们回顾了8例髓上皮瘤的临床及病理特征，描述了髓上皮瘤的影像学特点，希望能在临床上对髓上皮瘤的早期诊断、早期治疗提供帮助。对眼内占位患者要充分散瞳利用间接眼底镜检查眼底，特别是周边部，并结合影像学检查，提高该病的诊断率。

　　【参考文献】

　　1宋国祥,主编.眼眶病学.北京:人民卫生出版社,1999:227

　　2孙为荣,主编.眼科病理学.北京:人民卫生出版社,1997:298-300

　　3劳远秀.胚胎型睫状体上皮细胞恶性肿瘤.中华眼科杂志,1957;7:248

　　4顾凤胜,张敏.眼眶髓上皮瘤一例.中华眼科杂志,1983;19(5):315-316

　　5 Steinkuller PG, Font Rl. Congenital malignant teratoid neoplasm of the eye and orbit. Ophthalmology ,1997;104(1):38-42

　　6 Floyd BB, Minckler DS, Valentin L. Intraocular medulloepithelioma in a 79-year-old man. Ophthalmology ,1982;89(9):1088-1094

　　7 Lumbroso Livia, Desjardins L, Coue O, Ducoumeau Y, Pechereau A.Presumed Bilateral Medulloepithelioma. Arch Ophthalmol ,2001;119(3):449-450

　　8 Shields JA,Eagle RC Jr,Shield CL,Pltter PD. Congenital neoplasms of the nonpigmented ciliary epithelium (medulloepithelioma). Ophthalmology ,1996;103(12):1998-2006

　　9 Shields JA, Eagle RC Jr. Pigmented medulloepithelioma of the ciliary body. Arch Ophthalmol ,2002;120(2):207-210

　　10 Singh A, Sing AD, Shields CL, Shields JA. Iris neovascularization in children as a manifestation of underlying medulloepithelioma. J Pediatr Ophthalmol Strabismus ,2001;38(4):224-228

　　11 Foster RE, Murray TG, Byrne SF. Echographic features of medulloepithelioma. Am J Ophthalmol ,2000;130(3):364-366

　　12 Conway RM, Chew T, Golchet P. Ultrasound biomicroscopy: role in diagnosis and management in 130 consecutive patients evaluated for anterior segment tumours. BMJ ,2005;89(8):950-955

　　13 Husain SE, Husain N, Boniuk M, Font RL. Malignant nonteratoid medulloepithelioma of the ciliary body in an adult. Ophthalmology ,1998;105(4):596-599

　　14 Davidorf FH, Craig E, Birnbaum L, Wakely P Jr. Management of medulloepithelioma of the ciliary body with brachytherapy. Am J Ophthalmol ,2002;133(6):841-843

　　15 Broughton WL, Zimmerman LE. A clinicopathologic study of 56 cases of intraocular medullaepitheliomas. Am J Ophthalmol ,1978;85:407-425