EpiLASIK术后角膜上皮剥脱原因分析

　　作者：唐丽， 李志敏， 谷浩　 作者单位：(贵阳医学院医院 眼科)

　　【摘要】 目的： 探讨机械法准分子激光上皮下角膜磨镶术(Epipolis laser in situ keratomileusis, EpiLASIK) 术后3年内发生角膜上皮局限性剥脱的病因。方法： 对325例近视患者的573只眼，根据患者术前是否戴隐形眼镜分为两组，A组术前戴角膜接触镜10年以上共315只眼，B组术前未戴角膜接触镜共258只眼;根据患者术前泪膜破裂时间(the tear film breaku p time,BUT)分为两组，C组BUT为5～10 s共187例370眼，D组BUT≥10 s共138例203眼;全部患者均施行印iLASIK术，观察各组术后发生角膜上皮剥脱情况，并进行相关分析。结果： 术后A组有8眼发生角膜上皮局限性脱离，占2.53%;B组术后有3眼发生角膜上皮局限性脱离，占1.16%;术后C、D两组均有角膜上皮局限性脱离的发生，C组中有 7例11 眼，其中双眼发病4 例，占2.97%;D组中有2眼，无双眼发病者,占0.98%。结论： 患者术前戴角膜接触镜、泪膜功能和EpiLASIK术后角膜上皮剥脱的发生有性。

　　【关键词】 角膜; 近视; 眼外科手术

　　机械法准分子激光上皮下角膜磨镶术(Epipolis laser in situ keratomileusis,EpiLASIK)手术后角膜上皮剥脱是角膜上皮的局限性脱离，呈小片状，病变大多位于角膜颞上方，上皮缺损约2～3 mm，常在术后3年内发生，时间不等。自2003年Palikaris首次报道EpiLASIK矫治近视，国内外多项研究表明疗效满意，但对术后角膜上皮剥脱的防治未见报道。将2007年8月~2009年8月EpiLASIK术后发生的角膜上皮局限性脱离原因分析如下。

　　1资料和方法

　　1.1一般资料2007年8月~2009年8月行EpiLASIK手术的屈光不正患者325例573只眼，年龄20～42 岁，屈光度为-1.5 0～-14 .50D。用MoriaEpiK 自动微型板层角膜上皮刀制作角膜上皮瓣，上皮瓣蒂位于鼻侧。根据患者术前是否戴隐形眼镜分为两组：A组术前戴角膜接触镜10年以上315只眼，B组术前未戴角膜接触镜258只眼。所有患者接受了与泪膜有关术前检查， 包括泪膜破裂时间(the tear film breaku p time , BUT) 测定，根据术前BUT分为两组，C组BUT为5 s～10 s，共187例370眼;D组BUT≥10 s，共138例203眼。

　　1.2临床表现角膜上皮剥脱病变多发生在术后3年内，有3例发生在术后取出角膜接触镜1 d后，有2例发生在术后1年。所有患者发病前均有眼疲劳，持续用眼，长期使用空调、电脑情况。发病时，患者畏光，流泪，有异物感, 5例疼痛明显。眼科检查发现患者睑痉挛，发生部位多位于颞上方原角膜瓣愈合处附近，病变部位上皮缺损约2～3 mm，荧光素染色阳性，

　　2结果

　　A组术后有8眼发生角膜上皮局限性脱离，占2.53%;B组术后有3眼发生角膜上皮局限性脱离，占1.16%。术后C、D两组均有角膜上皮局限性脱离的发生， C组中有 7例11 眼，其中双眼发病4 例,占2.97%;D组中有2例，占0.9%，无双眼发病者，两组间差异有统计学意义，P≤0.05。C组与A组、B组的相关性研究，r=0.816，P≤0.05;D组与A组、B组相关性研究，r=0.723 P≤0.05。用爱而卡因表面麻醉后，戴治疗性角膜接触镜，并局部滴不含防腐剂的人工泪液，多数患者后2～3 d痊愈取镜，角膜上皮贴附好，荧光素染阴性，视力无影响。2例患者多次复发，经重复治疗并加用神经生长因子后痊愈，病程长达15 d。

　　3讨论

　　EpiLASIK术后角膜上皮局限性脱离病因还不十分清楚， 可能与基底膜与前弹力膜结合异常、配戴角膜接触镜对角膜神经分支的损害及影响泪膜稳定性及术后泪膜功能异常导致干眼症状加重等，是出现角膜并发症的重要原因。

　　本研究中，A组术后有8眼发生角膜上皮局限性脱离，占2.53%;B组术后有3眼发生角膜上皮局限性脱离，占1.16%，说明患者术前戴角膜接触镜病史和EpiLASIK术后角膜上皮剥离的发生有密切联系。有资料表明，长期配戴角膜接触镜后，角膜上皮层逐渐变薄，细胞变大，排列稀疏且有剥脱[1]。长期戴角膜接触镜，对角膜上皮微绒毛有无影响尚有待研究。另外，配戴角膜接触镜降低了角膜表面的氧分压尤其是闭睑状态氧分压，改变了角膜上皮对氧的传递能力，从而干扰角膜上皮的正常代谢，导致眼表上皮细胞的损伤及泪膜不稳定。资料表明，配戴角膜接触镜使角膜神经纤维曲折度增加，极重度弯曲率增加，可见更多分支，导致角膜敏感性下降[2]。多项研究证明角膜神经营养与角膜上皮及泪膜功能密不可分，Gallar等[3]研究证实神经对角膜营养作用的存在。Gilbard和Rossi[4]通过制作破坏三叉神经的神经营养性角膜病变动物模型发现，其泪液渗透增加，角膜上皮细胞剥脱，扫描电镜观察可见角膜上皮细胞因失去表面微绒毛而呈肿胀状态，角膜上皮糖原减少，结膜杯状细胞减少，从而证实角膜敏感性下降则上皮层愈合延迟、反射性眨眼减少且泪液分泌减少。故配戴角膜接触镜患者上皮结构改变，神经营养障碍及由此引起的干眼症可能导致术后角膜上皮剥脱的发生。提示EpiLASIK术后角膜神经营养障碍可能导致角膜上皮剥脱的发生，这可解释用神经生长因子治疗术后反复角膜上皮剥脱有效的原因。

　　C组术后角膜上皮局限性脱离发病率明显高于D组(BUT≥10 s)，故术前及术后干眼可能成为EpiLASIK术后发生角膜上皮脱落的诱因之一。虽然有报道认为表面切削术后干眼症较LASIK 手术发生少且程度轻，但术后发生的角膜上皮脱落不容忽视[5]。EpiLASIK术后泪膜功能异常可能有以下原因：(1)制作角膜上皮瓣时损伤角膜感觉神经末梢导致术后角膜感觉迟钝，反射性泪液分泌减少;术后患者长时间用电脑，致瞬目减少，泪液蒸发过强致干眼，合并基底膜与前弹力膜结合异常，可出现角膜上皮脱落的情况;(2)手术中显微角膜刀损伤角膜上皮微绒毛，因微绒毛其对泪膜的滞留起到重要作用[6],损伤后导致术后黏附力下降;(3)术后角膜曲率改变，瞬目时睑结膜与角膜的贴附性减弱，影响泪膜的分布;(4)表面麻醉剂、长期使用激素、抗生素或含防腐剂滴眼液等的毒副作用。以上因素会加重术前有干眼症的患者的术后干眼症状。

　　配戴角膜接触镜及术前有干眼症的患者术后对外界环境及湿度易感，手术前弹力膜的损伤导致上皮灶性脱离。因伴随瞬目运动眼睑切力的影响， 脱离部位的上皮自角膜表面抬起，手术时角膜上皮瓣的蒂位于鼻侧，颞侧角膜感觉神经损伤较鼻侧重，故观察到的角膜上皮脱落也大多位于颞上方原切缘附近。

　　针对以上原因，认为应采取以下措施。(1)长期配戴角膜接触镜的患者，尤其10年以上者，术前停戴镜2周时间，如仍无法恢复正常泪膜功能，应停戴1～2个月或更长时间，方可进行EpiLASIK手术;(2)术前应常规做干眼症检查，虽然EpiLASIK手术为表层切削，不存在LASIK手术角膜瓣并发症，且对角膜感觉神经损伤轻[7]，但仍然存在术后干眼症状，这对于长期戴角膜接触镜、术前有干眼表现患者尤为重要;(3)术后不要长期应用含防腐剂的眼药，注意用眼卫生，禁忌长时间用电脑，可配合应用不含防腐剂的人工泪液;不要长时间开空调，并注意环境湿度;(4)对于反复干眼或角膜上皮脱落患者，除局部用眼药外，可考虑应用神经生长因子;(5)对长期配戴角膜接触镜和术前有干眼症患者应做好宣教工作，让患者认识需长期滴用人工泪液，EpiLASIK 术后干眼症状通常经滴用人工泪液治疗可逐渐好转。

　　【参考文献】

　　[1]赵贞，乔丽萍，孙惠敏.软性角膜接触镜诱发角膜改变的共焦显微镜观察[J].眼视光学杂志，2004(4)：247

　　[2]郭晓，李冰，王敏武,等.配戴角膜接触镜和角膜变化的激光共焦显微镜观察[J].中国实用眼科杂志,2006(12)：1285

　　[3]Gallar J，Pozo MA，Rebollo I，et a1.Effects of capsaicin on corneal wound healing[J].Invest 0phth Vis Sci，1990(31)：1968-1974.

　　[4]Gilbard JP，Rossi SR.Tear film and ocular surface changes in rabbit model of neurotrophic keratitis[J].0phthalmology，1990(97)：308-312.

　　[5]Maria IK，Vikentia JK，Dimitra SK，et a1.Comparison of corneal sensitivity and tear function following EpiLASIK or in situ keratomileusis for myopia[J].Am J 0phthalmo1，2006(137)：669-671.

　　[6]刘家琦.实用眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2003：13

　　[7]Wu Y, Chu R Y, Zhou X T, et al. Recovery of corneal sensitivity after la serassisted subepithelial keratectomy [J]. Cataract Refract Surg, 2006(32): 785-788 .