眼前段干性玻璃体切割术治疗38例先天性白内障
发表时间：2010-11-05 浏览次数：462次
作者：徐雷，许振，孙建 作者单位：江苏省睢宁县人民医院眼科，江苏睢宁221200
【摘要】目的 评价眼前段干性玻璃体切割术治疗先天性白内障的临床效果。方法 12岁以内先天性白内障患者38例55眼行晶状体囊外摘除术和眼前段干性玻璃体切割术，其中31例43眼同时行一期人工晶体植入。术后随访3～18个月，观察眼部情况及其并发症。结果 全部患者术后反应轻微，无严重并发症。术后最佳矫正视力提高两行以上达83.33%。结论 先天性白内障行眼前段干性玻璃体切割术治疗先天性白内障是一种安全有效的技术，且手术操作简单，具有良好效果。
【关键词】 白内障 玻璃体切除术 晶体植入 眼内
先天性白内障是严重影响患者视觉发育和造成失明的主要疾病之一，目前治疗先天性白内障的主要手术方式是前囊膜连续环形撕囊加白内障摘除术加后囊膜撕囊术加前段玻璃体切除术，虽然该术式较好的解决了后发性白内障的发生率，但该术式操作复杂，掌握困难，术后并发症较多。我院自2004年4月～2008年1月采用眼前段干性玻璃体切割术治疗先天性白内障38例(55眼)，临床效果良好，现总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组38例(55眼)。其中男17例(24眼)，女21例(31眼);年龄最小5个月，最大12岁，平均4.3岁。24例单眼，14例双眼。1岁以内4例(6眼)，1～6岁27例(39眼)，6岁以上7例(10眼)。核性白内障12眼，完全性白内障28眼，前极性白内障5眼，后极性白内障10眼，合并眼球震颤28例(47眼)，合并斜视10例(10眼)。其中31例(单眼19例，双眼12例)43眼 一期人工晶体植入，人工晶体植入最小年龄1岁。
1.2 术前检查
患儿常规扩瞳后行裂隙灯检查，观察患儿角膜透明度，前房深度，瞳孔大小，有无粘连，晶体混浊情况。行常规A/B超检查，测量眼轴长度。年龄小，不能配合检查的，用镇静剂鲁米那肌肉注射后完成检查。参照年龄和眼轴长度推算人工晶体植入的度数。
1.3 术前准备
术前3天点托百士眼水和1%阿托品眼水，每天3次，术前8h禁饮食，术前半小时点复方托品卡胺眼水。单眼先天性白内障的，超过1岁，尽量一期放人工晶体。对双眼先天性白内障者，可以在3岁后考虑放人工晶体，3岁之前可以配戴眼镜。
1.4 手术方法
采用不插管全麻，同时加用1%爱尔卡因表面麻醉。做上方角巩膜隧道切口，前房内注入粘弹剂(其胜，上海其胜生物制剂有限公司)从巩膜隧道切口进入玻切头(无灌注，我们使用ALCON公司LEGACYR EVEREST系统超声乳化仪配备的前部玻切系统)切除晶体前囊膜中央，直径约5mm，水分离，采用超声乳化I/A吸出晶体软核及皮质，抛光后囊膜，向囊袋内再次注入粘弹剂，撑开后囊膜，采用前段玻璃体切割头(无灌注)切除晶体后囊膜中央，直径约3～4mm(若二期植入人工晶体，切除晶体后囊膜中央，直径约5mm)，同时切除其附近前部玻璃体，粘弹剂充开囊袋，通过推注器植入折叠人工晶体，平衡液置换前房粘弹剂，10-0尼龙线缝合切口1针，术毕球结膜下注射庆大霉素2万u加地塞米松2mg，术毕。
术后对视力(视力检查不配合除外)、后囊混浊及并发症进行观察随访，并验光配镜，弱视训练治疗。随访3～18个月，平均6.5个月。
2 结果
2.1 视力
术后除了9例13眼患儿无法配合视力检查，剩下29例42眼中37眼视力均有不同程度的提高，最佳矫正视力提高两行以上的有35眼，有效率为83.33%。
2.2 后囊混浊
术后有6眼后囊膜切除区发生不同程度的纤维增生膜，部分明显影响视区透明度的，经YAG激光治疗后视轴透明。
2.3 其他并发症
41眼IOL均在囊袋内，4眼瞳孔失圆，未予特殊处理。6眼术后葡萄膜眼炎反应导致IOL与虹膜粘连，给予阿托品扩瞳，碘必殊点眼等治疗，2周后瞳孔扩开。2眼发生眼压升高，经点噻吗心安治疗2周后，眼压降至正常。无瞳孔夹持，黄斑囊样水肿和视网膜脱离的发生。
3 讨论
先天性白内障是儿童致盲的主要疾病之一，治疗的唯一手段是手术。早期的治疗手段是单纯晶状体囊外摘除术，后发性白内障的发生率可达100%[1]。而且发展迅速，大多需要二次手术或YAG激光治疗。虽然YAG激光治疗后发障效果肯定，但6岁以下的儿童常因不合作而放弃，而且在因纤维化而致密的后发障难以奏效[2,3]。绝大多数患者需要经再次手术切开后囊膜以获得光学通路，这样会加重患者精神和经济负担，同时还引起眼部新的损伤。而药物治疗，在目前临床还处于研究阶段，还没有成功应用。
近年来国际上最常采用前囊膜连续环形撕囊加白内障摘除术加后囊膜撕囊术加前段玻璃体切除术。但该术式仍存在许多不足，婴幼儿前房空间相对较小手术操作难度较大，同时由于儿童眼囊袋张力较高，韧性较大，连续环行撕囊难度较大，一般术者很难掌握，鉴于以上因素，我们采取晶状体及前段玻璃体干性切割术治疗先天性白内障38例，并进行临床随访，发现效果良好，术后有6眼后囊膜切除区发生不同程度的纤维增生膜，发生率为10.91%。这与华佩炎等[4]报道行晶状体后囊膜连续环行撕囊联合干性前段玻璃体切割预防后发障取得的结果相似。
该手术方式操作相对简单、安全，而且手术过程较短。我们只采用前段玻切技术，不需要在掌握后段玻切技术的情况下，就可以实施。术中只采用巩膜隧道切口，无须增加其他手术切口，减少角膜及眼球的损伤，避免经睫状体扁平部切口所引起的并发症，减轻术后的反应。该术式采用玻切头直接切除晶体前囊膜，容易控制囊膜口的大小。
目前施行前段玻璃体切割术大多在平衡液灌注下进行。术中灌注液刺激角膜容易造成角膜损伤，直接影响术野清晰度，另外灌注液直接进入玻璃体腔，易导致玻璃体溢出，引起囊膜口撕裂，引起术后瞳孔上移，人工晶体移位等并发症[5]。为此，我们采用干性玻璃体切割术，前房内注入粘弹剂后在无灌注液下用玻切头直接切除晶体前囊膜。在抽吸皮质干净后，囊袋内充满粘弹剂，在无灌注液下进行前部玻璃体切割达囊膜后方2mm左右。切除的范围和深度不宜太小，深度应该距离后囊2mm以上，使后囊膜口边缘和切割后的玻璃体表面分离形成两个层面，减少后发障。术中切割时，负压一般设定为26.6kPa。切割速度控制在350～450次/min。
先天性白内障应该及早进行手术，尽可能早地植入人工晶状体。手术者应该具备娴熟的显微手术技巧，术中后囊膜切开和前段玻璃体切除是关键，同时选取高材质的人工晶状体，可大大地降低手术风险和术后并发症。
总之，先天性白内障行晶状体及前部玻璃体干性切割术治疗，效果良好，手术方式简单，具有良好的临床应用效果。
【参考文献】
[1]Meyer RF, Musch DC. Assessment of success and complications of triple procedure surgery [J]. Am J Ophthalmology,1987,104:233-240.
[2]项燕，陈友慈，王梦珠，等.Nd：YAG激光治疗人工晶状体后发障的临床探讨[J].眼外伤职业眼病杂志，2002，22(1)：24-25.
[3]杨宇彤，张卫忠，李丽，等.晶状体后囊膜切除术治疗后发性白内障[J].中华眼科杂志，2003，39(9)：567-568.
[4]华佩炎，徐巍华.先天性白内障手术中干性玻璃体切割的应用[J].眼科新进展，2006，26(11)：856-857.
[5]刘家琦，李凤鸣.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2000：812-816.
