泪道支架植入术治疗慢性化脓性泪囊炎

　　作者：于静，年春志，肖卉，高明宏，蓝平 作者单位：(解放军沈阳军区总医院 眼科，辽宁 沈阳 110016)

　　【摘要】目的 探讨泪道支架植入术治疗慢性化脓性泪囊炎的临床疗效。方法 对37例(42眼)慢性化脓性泪囊炎患者行泪道支架植入术，术后随访3～6个月。结果 支架植入成功率100%。2眼于术后3～5 d 发生支架阻塞，及时行泪道冲洗后恢复通畅。另1眼发生于术后5个半月，泪道冲洗不通后拔除支架。支架留置期间，41眼泪道冲洗通畅，其中溢泪、溢脓症状完全消除35眼，另外6眼仍有轻度溢泪。取出支架后复发11眼占26.2%，治愈27眼，好转4眼，总有效率73.8%。 结论 应用泪道支架植入术治疗慢性化脓性泪囊炎手术时间短，出血少，安全性高，具有肯定的临床效果。

　　【关键词】 慢性泪囊炎;溢泪;泪道支架

　　Treatment of Interventional Nasolacrimal Stent Placement for Chronic Dacryocystitis

　　Yu Jing, Nian Chunzhi, Xiao Hui, Gao Minghong, Lan Ping

　　(Department of Ophthalmology, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110016, China)

　　Abstract： Objective To evaluate the effectiveness of lacrimal stent placement for treatment of chronic dacryocystitis.Methods Thirtyseven patients (42 eyes) with chronic dacryocystitis received nasolacrimal stent placement. The period of postoperative follow-up was 3 to 6 months.Results The success rate of the stent placement was 100%. Despite obstruction in two eyes occurred in 3 to 5 days postoperatively, the nasolacrimal ducts became patent after the irrigation of the lacrimal passages. One nasolacrimal duct was obstructed 5.5 months later after the operation and the stent was removed. The symptoms completely disappeared in 35 eyes, and partially improved in 6 eyes. After the extraction of the stents, the symptoms recurred in 11 eyes (26.2%). The operation was finally successful in 27 eyes and partially effect in 4 eyes. The totally effective rate was 73.8%.Conclusion The interventional nasolacrimal stent placement is a safe, simple and effective method for the treatment of chronic dacryocystitis.

　　Key words： chronic dacryocystitis; epiphora; nasolacrimal stent

　　近年来，随着激光、内镜技术和高分子材料制作的泪道支架的不断完善，慢性化脓性泪囊炎有了多种治疗方法和手段。我院自2007年1月—2008年3月采用硅胶泪道支架植入术治疗慢性化脓性泪囊炎37例，获得了良好效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组慢性化脓性泪囊炎37例(42眼)，其中男15例(15眼)，女22例(27眼);年龄34～82岁，平均50岁。病程2个月～15年，平均2.3年。术前检查：(1)行泪道冲洗有黏液或黏液脓性分泌物自泪小点溢出;(2)泪道探通泪小管、泪总管及泪囊无阻塞;(3)无严重的鼻部疾病，如鼻息肉、鼻甲肥大。

　　1.2 支架及器械

　　(1)常规器械、泪道冲洗针头和9号带芯泪道探针。(2)济南晨生医用硅橡胶制品有限公司生产的一次性泪道支架、导丝、弯勾及泪道扩张条等。泪道支架长44 mm，分为伞形头部及管状体部。

　　1.3 手术方法

　　患者仰卧位，用1%丁卡因、0.1%麻黄碱液浸湿棉签后放入下鼻道。1%丁卡因每5 min 滴眼1次，共3次。冲洗泪道，将泪囊分泌物冲洗干净后注入2%利多卡因l ml。扩张下泪小点，用9号带芯泪道探针探通鼻泪管、直达下鼻道外侧壁鼻内管开口处。取出鼻腔内填塞棉签，抽出针芯，以生理盐水冲洗泪道。患者诉鼻咽部有水后，将尼龙导丝插入空心探针内，从鼻腔内用弯钩勾出导丝，下端系上锥形泪道扩张条引线， 上拉引线至扩张条头端于泪小点处露出。停留5 min，拔出扩张条，但将引线仍留在泪道中。用扩张条引线带出支架引线于泪小点外。抽去扩张条及引线，上拉支架引线至引线标志点于泪小点处露出。此时标志支架位于鼻泪管中，伞形头端已抵达泪囊，支架置入完毕。

　　1.4 术后处理

　　用0.5 ml 安尔碘液自泪点内灌入泪道，用棉签吸净结膜囊内液体，如此1次/d冲洗泪道。妥布霉素眼液滴眼4次/d，同侧鼻腔滴氯霉素眼液2次/d，口服罗红霉素3～5 d。l周后改为每月冲洗1次泪道。根据症状改善的时间、患者的耐受程度于术后3～6个月内从鼻腔取出泪道支架。支架取出后继续应用抗生素眼液点眼，每月复查1次，随访3～6个月。

　　1.5 疗效标准

　　(1)治愈：溢泪、溢脓症状消失，泪道冲洗通畅。(2)好转：溢泪、溢脓症状减轻，泪道冲洗部分通畅。(3)无效：术后溢泪、溢脓症状无改善，泪道冲洗不通畅。(4)复发：取出支架3个月内又出现溢泪、溢脓症状，泪道冲洗不通畅。

　　2 结果

　　37例42眼均成功植入支架，平均手术时间为25 min。术中主要并发症为鼻腔疼痛及出血，经鼻腔填塞麻黄碱、丁卡因棉片等处理可缓解。术后无眶周蜂窝织炎症及眼部刺激症状，主要并发症为支架阻塞，本组发生3眼，其中2眼发生于术后3～5 d，及时行泪道冲洗后恢复通畅。另1眼发生于术后5个半月，泪道冲洗不通后拔除支架。本组未发生支架排斥、移位及脱出。

　　术后第2天溢泪症状明显减轻，1周后溢脓症状逐渐消失。支架留置期间，41眼泪道冲洗通畅，其中35眼溢泪、溢脓症状完全消除，另外6眼仍有轻度溢泪。取出支架后复发11眼占26.2%，治愈27眼，好转4眼，总有效率73.8%。

　　3 讨论

　　慢性化脓性泪囊炎为眼科常见病，引发泪囊炎的微生物多来源于邻近组织鼻腔或眼结膜囊的正常带菌或其炎症的感染菌株[1]。女性的骨性泪道直径在泪囊下段和鼻泪管中部比男性小，因而女性发病率较高[2]。本病治疗的理想途径是通过解除鼻泪管的狭窄或阻塞，重新恢复生理通道，使泪液引流通畅，消除泪道炎症。传统的外路鼻腔泪囊吻合术及鼻内镜激光泪囊鼻腔吻合术均人为地废弃了泪道鼻泪管段，改变了正常泪液排出途径，不符合人体生理要求，且手术操作复杂，对泪囊损伤大，可造成泪囊萎缩、再通旁道重新阻塞等并发症[3]。随着介入技术的发展和医用新型材料的不断出现，国外已研制出了不同型号的鼻泪道支架用于治疗鼻泪管阻塞，取得了一定的疗效[4]。

　　我院开展的泪道支架植入术选用的材料是伞形硅胶支架。硅胶属于典型的有机硅高分子材料，耐热、无毒、组织相容性好，具有良好的弹性、可塑性及柔韧性;支架的顶端为伞形，进入有空腔的泪道后可张开，起到固定支架及加大引流空间的作用。支架的引流管体部较大，在泪道内起到扩张泪道、引流泪液的作用。它克服了传统经泪点行泪道插管术的缺点。传统使用的义管，因其管壁承受张力有限，不易引流，易被分泌物或渗出物阻塞，且容易脱出。

　　此项技术的优点是逆向植入支架，对泪点、泪小管、泪总管等部位损伤较轻。由于支架不易被压迫，管径大，产生的虹吸作用强，支架一经植入，即开始显现导泪功能。在泪囊、鼻泪管与支架间存在间隙，抗生素、激素眼药水及泪液中的溶菌酶能进入泪道，起到较好的抗菌作用。该手术面部皮肤无切口，不改变正常泪道解剖结构，支架阻塞后可取出或再次置入，不影响其他的治疗方法。手术时间短，出血少，安全性高，尤其适用于年老体弱不能耐受咬骨手术的患者。与国外技术相比，手术不需要在X线透视下进行，减少了对患者及术者的辐射损伤。本组病例42眼，治愈27眼，好转4眼，总有效率73.8%，均未发生支架排斥、移位及脱出。充分表明，硅胶泪道支架植入术是治疗慢性化脓性泪囊炎的有效方法。

　　手术的关键步骤是从鼻腔内用弯钩勾导丝。由于手术是在盲视下进行，动作应准确、轻柔。我们的经验是将弯钩紧贴鼻底部(钩尖向上)向后鼻孔滑动，在下鼻道内(将钩尖指向鼻翼侧)钩到导丝后按原路撤回弯钩，否则弯钩钩尖会触到下鼻甲，导丝钩出困难并易损伤鼻黏膜。支架顶端为伞形，通过鼻泪管时会遇到较大阻力，必须用力牵引，当有“突破感”，且引线标志点已于泪小点处露出时，标志着支架的伞形顶端已进入泪囊，应及时停止牵拉。泪道病往往是由于慢性炎症引发组织粘连，所以术后定期冲洗泪道，彻底控制泪道炎症，是保证提高泪道疏通效果的关键。有文献指出，术后泪道冲洗对减少拔管后的复发率具有重要的作用[5]。本组有2眼于术后3～5 d 发生支架阻塞，考虑与我们初期手术经验不足，术中鼻黏膜损伤较重，血性渗出物阻塞支架管道有关，但均经及时冲洗泪道恢复通畅。

　　Songg等[6]认为支架长期放置是异物的刺激，容易引起炎症，不能保持长期的通畅，会被增生组织堵塞，而长时间放置的支架被取出时，即使通畅也会很快发生再堵塞。有学者发现支架通畅的平均时间约为643 d，因此认为支架置入后2年时，即使保持通畅也应该取出[7]。也有学者认为在没有明确的支架取出时间研究结果以前，支架取出应慎重。为防止发生肉芽组织增生，我们一般于术后3～6个月取出泪道支架。本组取出支架后复发1l眼，复发率为26.2%。治愈27眼，好转4眼，总有效率73.8%。总结临床经验，我们认为支架放置时间以3～6 个月为宜，泪囊炎症易消除彻底且患者能够耐受。

　　【参考文献】

　　[1] 孙旭光，王智群，罗时运，等.细菌感染性眼病病原学分析(1989～1998)[J].眼科研究，2002，20：77.

　　[2] Groessl SA，Sires BS，Lemke BN.A anatomical basi s for primary acquired nasolacrimal duct obstruction[J].Arch Ophthalmol，1997，115：61.

　　[3] 张敬先，廖素华，刘艳，等.泪道阻塞治疗的进展与展望[J].中国中医眼科杂志，2002，12：14.

　　[4] Yazici B，Yazici Z，Parlak M.Treatment of nasocrimal duct obstruction in adults with polyurethane stent[J].Am J Ophthalmol，2002，131：37.

　　[5] 梁斌斌，马庆杰，温强，等.泪道阻塞治疗方法的研究进展[J].吉林医学，2006，27：113.

　　[6] Song HY， Jin Ytt， Kim JH，et al. Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent：longterm effectiveness[J].Radiology，1996，200：759.

　　[7] Kang SG，Song HY，Lee DH，et al.Nonsurgically placed nasolacrimal stents for epiphora：longterm results and factors favoring stent patency[J].J Vasc Interv Radiol，2002，13：293.