可调整缝线小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼33例临床观察
发表时间：2010-10-25 浏览次数：441次
作者：许振，魏义敏，孙建 作者单位： 江苏省睢宁县人民医院眼科
【摘要】 目的 观察可调整缝线小梁切除术治疗原发性闭角型青光眼的临床效果。方法 施行可调整缝线小梁切除术33例38眼，术后观察视力、眼压、前房及并发症。结果 出院时视力比术前视力提高6眼(占15.79%)，视力不变30眼(占78.95%)，视力下降2眼(占5.26%)。38眼前房均在术中形成，2眼发生浅前房，经调整巩膜缝线后恢复正常。术后眼压较高者2眼经调整缝线松紧后恢复正常。根据术后眼压高低及前房深浅，对可调整缝线进行拆除。结论 可调整缝线小梁切除术术后并发症少，获得了较好的临床效果。
【关键词】 青光眼，闭角型;小梁切除术
原发性闭角型青光眼是一种常见的致盲性眼病。小梁切除术是目前治疗原发性闭角型青光眼最常用的手术方式，在临床被广泛接受，但因术后早期易发生浅前房、低眼压及手术后期的滤道阻塞、滤泡瘢痕化而可能导致手术失败。我院眼科2008年4月～2009年10月对33例(38眼)原发性闭角型青光眼采取了可调整缝线小梁切除术，预防小梁切除术后浅前房的作用显著，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组33例均为我院眼科住院的原发性急、慢性闭角型青光眼，经检查和药物治疗后选择小梁切除术的患者，其中男9例(10眼)，女24例(28眼)，年龄51～80岁，平均65.5岁，其中急性闭角型青光眼30眼，慢性闭角型青光眼8眼。术前视力(HM/10cm)-0.8，非接触眼压计测量眼压为3.33～9.31kPa，所有38只眼房角镜检查见房角粘连关闭>180°。
1.2 手术方法 在手术显微镜下完成手术，常规消毒铺巾，2%利多卡因2ml球周麻醉后，开睑，上直肌吊线，做以上穹窿部为基底的结膜瓣(11～1点)，巩膜面烧灼止血，做以角膜缘为基底的梯形巩膜瓣，基底宽5mm，顶宽3mm，顶高3mm，1/2巩膜厚度的板层巩膜瓣，该瓣下方的深层巩膜床前缘剖入透明角膜缘1mm，充分暴露所需切除的深层组织，前部为透明角膜，中间为小梁移行带，后部为白色巩膜。用15度穿刺刀在颞上方角膜缘平行于虹膜面做前房穿刺口，在已暴露的角膜缘相当于Schlemm管小梁处做平行于角缘长约4mm，宽为1～1.5mm的深层组织块，掀起巩膜瓣，在小梁切除缺损区的中心部做一宽基底的周边虹膜切除，虹膜周切口略大于内滤口，回复巩膜瓣，10-0尼龙线在巩膜瓣上方两角各缝合一针，在巩膜瓣的两边中心位置各做一可拆除的外置缝线，具体方法：用10-0尼龙缝线，从巩膜瓣缘内1mm处进针，从相应的巩膜床切口沿进针，距切口0.5～1mm处出针，用缝线的短头在平镊子上绕三圈再镊住线的长头根部作一套式拉紧，将缝线长头从球结膜切口上方约1.5mm的结膜面穿出，缝合结膜瓣后把暴露在结膜外面的调整缝线长头剪断，断端要留足够长度以方便拆线。将结膜瓣两侧各缝合一针，缝时要带少许浅层巩膜组织以免结膜瓣后退。从预置的前房穿刺口注入平衡盐液(BSS)重建前房后，根据房水滤过情况，调整缝线的松紧。术毕结膜下注射庆大霉素2u加地塞米松针2mg。
1.3 术后处理 术后均全身和局部应用抗生素、皮质类固醇预防感染和减少炎症反应，术后第1天开放术眼，并予抗生素及皮质类固醇眼药水点眼，短效散瞳剂活动瞳孔，观察前房、眼压、滤过泡、视力等情况。前房形成良好，眼压正常，滤过泡平坦，可做按摩。如术后眼压>2.79kPa，滤过泡不显，按摩后也无效，则拆除一根调整缝线。按摩后滤过泡形成，眼压下降，则再过1～2天拆另一根调整缝线。如拆一根后按摩无效，立即拆除另一根调整缝线，并进行按摩。
2 结果
2.1 前房 38眼前房均在术中形成。第2天有2眼发生浅前房，主要是因为滤过性过强，经调整巩膜缝线后当日前房恢复正常。
2.2 视力 术后视力提高6眼(占15.79%)，视力不变30眼(占78.95%)，视力下降2眼(占5.26%)。
2.3 滤过泡 根据Kronfeld分型标准[1]，滤过泡形态为弥漫扁平型者32眼，微小囊状型者6眼。
2.4 眼压情况 术后1～2周36眼眼压为1.06～2.39kPa，2眼高眼压经调整缝线松紧后恢复正常。术后2～3个月随访25例28眼，眼压1.73～2.53kPa。
3 讨论
原发性闭角型青光眼是不可逆性致盲的主要原因之一，主要因瞳孔阻滞、虹膜周边向前膨隆，与小梁相贴、房水外流受阻而引起眼压升高，造成视神经萎缩和视功能缺损。原发性闭角型青光眼持续性高眼压造成的视神经损伤是不可逆的，如果不能及时得到有效的救治，将会给患者带来巨大的痛苦。
小梁切除术是目前治疗青光眼最常用的手术方法，效果确定。但该手术方式其降眼压效果取决于滤过量的大小，而此手术后最常见的早期并发症是浅前房或无前房，其中滤过功能过强，是常见原因之一[2]。如小梁切除口房水流出过畅、术中巩膜瓣对合不严密、房水滤过作用越强，引起低眼压、浅前房、脉络膜脱离、黄斑病变等并发症时有发生[3]，浅前房又使眼内炎症加重，后期又会因手术的炎症反应，成纤维细胞大量增殖，导致滤过泡瘢痕的形成，阻断滤过功能使手术失败[4]。因此适当控制青光眼手术后滤过水平是青光眼手术成败的关键所在。我们采用可调整缝线小梁切除术取得了满意疗效，手术中做前房侧穿口，手术结束时从侧穿口注入BSS恢复前房深度，有利于减少术后浅前房的发生，并可减轻术后炎症反应。可调整缝线暂时紧密缝合巩膜瓣，适当控制房水过多外流，能迅速恢复和维持正常前房，减少术后滤过功能过强导致的浅前房的发生，通过适时拆线，增加眼球按摩，调整眼压。因此，可调整缝线既可保证术后早期前房形成，又可促进滤过泡的形成保证远期的降压效果。可调整缝线小梁切除术大大减少了手术中危险和术后并发症的发生，并且对组织损伤小，拆线容易，拆线时只需抽出球结膜外一端而将缝合巩膜瓣的活结打开即可完成拆线，无需特殊设备且刺激小，拆线的时间可控性强，方法简单易于掌握，效果确切。
总之，可调整缝线提高了小梁切除术的安全性，由于手术安全性进一步提高，患者住院时间明显缩短，其医疗费用也相应减少，减轻了患者负担，在基层医院更具有优势。
【参考文献】
[1] 李美玉.青光眼学[M].北京:人民卫生出版社，2004:602.
[2] 周文炳.临床青光眼[M].2版.北京:人民卫生出版社，2000:421-422.
[3] 唐忻，张舒心，刘磊，等.滤过性手术后持续性低眼压及治疗[J].眼科，1998，7(1)：26.
[4] 汪军，陈虹,张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨[J].中国实用眼科杂志，2004,22(5)：374-377.
