老年眼睑疾病的诊治进展

　　作者：范先群 作者单位：210011上海市，上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科

　　【关键词】 眼睑

　　眼睑俗称“眼皮”，由上睑和下睑组成。眼睑是动态可活动的，主要功能是保护眼球免受外伤，帮助瞳孔调节进入眼内的强光免受刺激，同时对容貌和表达感情也有作用。人到老年由于各种原因造成了眼睑组织的松弛和良性病变，引起眼睑变形影响外观，甚至有的发生组织恶变危及生命。以下主要介绍老年人常见的眼睑疾病：老年性眼睑松弛、老年性睑痉挛和眼睑肿瘤的诊断与治疗。

　　1 眼睑松弛

　　眼睑皮肤是全身组织中最薄的部分，富含弹性纤维，因此眼睑皮肤弹性好。人到40岁以后，皮肤逐渐失去弹性，眶周组织趋于松弛，发生一系列变化，例如：眉下垂、上睑多余皮肤堆积、眶脂肪脱垂等。根据病变发生部位不同可分为上睑松弛和下睑松弛。

　　1.1 上睑松弛 表现为眼睑皮肤过多、松弛、眼睑饱满，悬垂的皮肤等延散外侧或全部睑缘，严重者甚至超过睑缘，遮蔽外半或全部睑缘，使睑裂变小，弧形的睑缘呈钝角样改变。睑裂外形上呈“三角形”状眼睑下垂，若将上睑皮肤提起，则可显示原来的高度和正常的睑缘状态，这是因皮肤松弛而造成的睑下垂，称假性睑下垂或称中老年上睑下垂。部分上睑皮肤松弛患者，因眼睑组织重量增加，提上睑肌腱膜断离或发生裂孔可出现真性上睑下垂[1]。还有部分患者因眉部脂肪垫与其下的额肌联系松弛后造成的眉下垂，也可引起上睑皮肤向下移位而将上睑部分遮盖。

　　对于这类疾病的治疗时机以早期手术为宜，手术目的是改善外观为主。手术原则：去除松弛的皮肤，加固眶隔，同时去除突出的眶脂肪。对于真性上睑下垂的患者，还应对离断的提上睑肌腱膜进行修补。因眉下垂引起的上睑皮肤垂赘，治疗时应在睑成形术或同时行眉成形术。

　　1.2 下睑松弛 又称“眼袋”，表现为下眼睑饱满，呈光滑的月牙形隆起，甚至形成悬垂袋状结构故称“眼袋”。“眼袋”是老年人经常关注的美容问题，通常由下睑皮肤松弛、眶脂脱垂引起。眼睑水肿和眼轮匝肌肥厚等其他原因也可引起眼袋。如果要实现下睑完全年轻化则必须确定根本病因。患有眼袋者的外貌给人一种苍老和萎靡不振的印象，恰当的手术可使人在外貌上年轻10岁左右。

　　下睑成形术是常见的治疗“眼袋”的美容手术。它并非传统认为的那样仅去除下睑过多的皮肤和脂肪。它是一种年轻化手术，其目的是在审美上重建下睑以呈现年轻的外观，同时保留其功能。下睑成形术与其他美容手术如面中部提升术和面提升术相联合，可达到下睑和面部的更完全的年轻化目的。

　　下睑成形术主要分为皮肤进路法和结膜进路法。外路法可以同时矫正皮肤、肌肉和眶脂肪脱垂，手术适应证广泛，但是手术要求高，术后容易发生睑外翻、睑退缩等并发症。内路法相对手术风险小，不会发生睑外翻等情况，但手术只能去除眶脂肪，而不能同时去除松弛的皮肤肌肉，手术适应证窄。临床上常根据患者的具体情况选择合适的手术方式。

　　近来有人提出一些新概念，如眶隔重置[2]。该手术除眶脂的换位外,还包括眼轮匝肌和外侧复合瓣(眼轮匝肌和颧肌)的复位。用Restylane或 Hylaform透明质酸皮肤充填剂来填充鼻颧皱襞亦可取得良好疗效。皮肤充填注射以其安全性、可逆性和低侵入性而应用广泛，但是需要一定的实践过程才可达最佳效果。皮肤缩紧术治疗[3]，诸如化学蜕皮法、磨皮术或激光表面重建等方法，也是在近几年兴起应用的治疗方法。

　　2 眼睑痉挛

　　特发性眼睑痉挛或称为良性特发性眼睑痉挛属于一大类称为局限性肌张力障碍的疾病，没有明确病因、眼部及周围组织未见明显器质性病变，表现为间歇性、不自主、进行性加重的眼睑痉挛[4]。本病大多从50岁出现症状，初发时症状隐匿，少数人无先兆突然发病。当眼睑痉挛不断加重，虽然患者的视觉器官正常但走路不能视物，看电视、读书、日常生活均受到明显影响，导致所谓的“功能性盲”。

　　根据患者肌肉痉挛的程度，该病可分为：0：无痉挛;Ⅰ：受外部刺激后，眼睑不自主的瞬目次数明显增多;Ⅱ：轻度，眼睑肌肉的轻微颤动，无功能障碍;Ⅲ：中度，可见明显的眼睑肌肉的痉挛，伴有轻度功能障碍;Ⅳ：重度，除明显的眼睑肌肉痉挛外，常伴有严重的功能障碍，影响阅读和驾驶。

　　特发性眼睑痉挛的定义中虽然提到没有明确的病因，但是研究表明其发病和很多因素有关。比如：血管因素、神经因素、多巴胺异常、遗传因素等。

　　肉毒杆菌毒素(BTX)局部注射是目前治疗眼睑痉挛最常用方法[5]。肉毒杆菌毒素治疗的优点：①见效快、总的治疗有效率高。②简便易行、损伤小、不良反应少。③易被病人接受，病人愿意重复治疗。但也有复发率高、需周期性反复治疗、易致局部系列不良反应等缺点。而且随着患者的病情进行性加重，每次的注射剂量和间隔时间需要不断调整。

　　当BTX疗效下降或某些对BTX治疗不敏感的患者可采取手术治疗。由于病因不明确，目前的手术方法主要是切断支配眼轮匝肌的面神经或切除闭眼作用的肌肉[6]。手术治疗的目的：①改善和提高睁眼功能，改善外观，矫正眼睑痉挛的并发症(眉下垂、眼睑下垂、眼睑内翻等);②减轻痉挛程度;③减少BTX的剂量，延长注射间隔时间。手术方法主要包括眼轮匝肌切除术、神经切除术、颈上神经节阻滞、化学肌肉切除术和显微神经血管减压术。

　　特发性眼睑痉挛的药物治疗，药物应用建立在药理学假设的基础上，但是药物治疗的改善程度和持续时间有限，疗效不如BTX注射，以及上述药物全身应用的严重不良反应，临床仅作为二线治疗方案，多用于BTXA或肌切除术的辅助治疗以及对BTX反应不佳的患者。

　　3 眼睑恶性肿瘤

　　常见的眼睑恶性肿瘤有睑板腺癌、基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。据倪逴[7]对1253例眼睑恶性肿瘤进行病理学分型，统计表明基底细胞癌占眼睑恶性肿瘤的37.19%，睑板腺癌占30.81%，鳞状细胞癌占19,15%，黑色素瘤最少,为5.27%。基底细胞癌和睑板腺癌均好发于老年人。近年来，基底细胞癌和鳞状细胞癌的发病率呈上升趋势，这可能与大气臭氧层的破坏导致空气中紫外线强度增加有关。眼睑恶性肿瘤不仅影响患者外观和视功能，甚至危及患者生命，其早期诊断和早期治疗对患者预后具有重要意义。

　　虽然眼睑位于面部中央，产生眼睑恶性肿瘤很容易被发现，但由于人们对其性质认识不足，加之其早期表现为眼睑小肿块，无痛、无痒、不影响视力，往往被忽视而延误诊断和治疗，以至发展到肿瘤溃疡形成、肿瘤扩展至整个眼睑，甚至发生转移。在诊断方面，由于眼睑恶性肿瘤的早期临床表现与良性肿块相似，临床上易误诊为色素痣和霰粒肿等给予单纯切除而未能根治，不但贻误了治疗，还有可能造成医源性转移或种植。因此，对于局部肿块出现疼痛、溃烂、表面毛细血管扩张、出血、睑缘睫毛脱落等现象应该提高警惕，≥40岁患者霰粒肿反复发作要高度怀疑睑板腺癌[8]，局部出现色素斑或原来扁平的色素斑突然隆起应考虑到恶变可能。

　　目前眼睑恶性肿瘤的治疗方法主要有手术切除、冷冻、放疗、化疗，光动力疗法、免疫治疗以及基因治疗等，其中手术切除是最主要和最有效的治疗手段。手术切除尤其是Mohs法一直是治疗眼睑恶性肿瘤的首选方法。Mohs切除费时长，但结果可靠，既保证肿瘤全部切除又最大限度保留了未被浸润的正常组织，对深部肿瘤或复发性肿瘤特别有用。但是，Mohs法对于黑色素瘤和睑板腺癌等恶性程度高、转移快的肿瘤，效果不理想，手术后有一定复发率[9]。由于恶性黑色素瘤的生物学行为极为活跃，手术切除可能刺激肿瘤增生、促进肿瘤转移，近年来对颌面部恶性黑色素瘤已经不主张单纯手术切除，而是采用手术、冷冻、免疫、化疗、生物治疗等综合治疗模式[10]。Stephen Bosniak[11]曾提出眼睑肿瘤切除范围应根据不同的肿瘤类型采取不同的标准。由于眼睑独特的睁闭功能，以及全身独一无二的睑板特殊结构和其泪液分泌功能，使肿瘤切除后较大的眼睑缺损的修复相当困难，重建的眼睑从外形和功能上均难以令人满意，甚至由于睑板腺分泌不足，泪膜破坏导致角膜混浊，视力下降甚至视力丧失[12]。因此人们一直争取在完整切除肿瘤的前提下最大限度的保留眼睑正常组织，从而产生肿瘤切缘切除范围的争议。

　　眼睑恶性肿瘤可局部蔓延、通过血液和淋巴系统发生转移。单纯手术切除不能完全治愈，需辅以化疗、放疗和基因治疗等进行综合治疗。然而眼睑恶性肿瘤治疗方法虽然多种多样，但除了手术治疗的疗效肯定外，其余治疗均处于辅助地位。因此，如何规范眼睑恶性肿瘤综合治疗方案是一个需要攻克的难点。

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