环肺静脉电隔离术与其联合复杂碎裂电位消融对不同类型心房颤动疗效的长期随访

　　近年来电生理研究证实心房颤动(简称房颤)多由起源于肺静脉的异位兴奋灶所触发。在这一理论的指导下，环肺静脉电隔离术(CPVI)成为了房颤导管消融的主要术式。美国心律学会和欧洲心脏病学会指南已将CPVI作为阵发性房颤消融的基石，尽管在6}20个月随访中有较高的成功率，但单纯CPVI有20%一40%的复发率。为了提高房颤消融的成功率，2004年Nademane。等4〕提出针对房颤基质的改良消融策略，首次报道复杂碎裂电位(CFAEs)消融成功率高达9I%。研究认为CFAEs所在区域是房颤维持的关键区域，可以作为房颤的消融靶点。随后的临床研究证实将CFAEs消融作为辅助的消融策略能提高房颤消融成功率。笔者通过长期随访研究比较CPVI及CPVI+CFAEs消融两种不同消融策略治疗阵发性及持续性房颤的疗效，以期为临床房颤导管消融策略提供理论依据。　　资料与方法　　1.1临床资料研究选取2006年1月至2009年6月期间于本院行房颤导管消融治疗并符合人选标准及排除标准的房颤患者，随机分为两组，即CPVI组和CPw十CFAE，消融组。CPVI组单纯行CPVI术，CPVI+CFAEs消融组行CPVI联合CFAEs消融术。研究的纳人标准为:①经心电图或动态心电图确诊为房颤患者;②合并心力衰竭患者经治疗后心功能恢复到NYHA分级I一II级;③年龄18一75周岁;④要求接受房颤导管消融术治疗并签署知情同意;⑤同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准包括:①可逆性房颤，包括甲状腺功能异常、急性酒精中毒、外科手术后等;②左房直径>>55mm;③左室射血分数(LVEF)<0.35;④存在抗凝治疗禁忌证;⑤经食管超声心动图检查发现左心耳血栓;⑥妊娠或哺乳期妇女。随机方法:根据患者进人试验的序号，给每个序号通过计算器或计算机自动产生一个随机数字，按随机表规定每个受试者的分组结果，并且不能改动。确保所有患者对本研究均知情并签署知情同意书。　　1.2电生理检查和消融过程所有患者术前停用除胺碘酮之外的其他抗心律失常药物至少5个半衰期。经食管超声检查排除左房血栓，皮下注射低分子肝素直至术前1日。　　CPVI术，穿刺右侧颈内静脉放置10极标测电极导管(Bisosense-Webster,Inc.DiamondBar,California,LSA)至冠状静脉窦(CS)。术中运用基础麻醉，保持患者麻醉状态。　　穿刺右侧股静脉后，于右前斜30。经右侧股静脉行两次房间隔穿刺术，房间隔穿刺成功后，首剂给予普通肝素5000一6000U，之后每小时追加1000U。将1个8F,1个8.SFSw-artz长鞘(sLl，St.JudeMedical，Minnetonka,Minnesota,USA)置入左房。应用3.5mm的冷盐水灌注标测消融导管(Navi-StarThermo-Cool,Biosense-WebsterInc.DiamondBar,California,USA)进行标测和消融。应用电解剖标测系统(CARTOXP,Biosense-WebsterInc，DiamondBar,California,USA)结合肺静脉造影、心内电图确定肺静脉开口及肺静脉前庭(PVA)的位置，首先环状隔离右侧PVA，再隔离左侧PVA。预设能量左房后壁30W,PVA前缘35一40W,预设温度450C，生理盐水灌注速度在放电过程中为17ml/min，放电间歇2ml/min。每一点消融终点是局部双极心内膜电图振幅降低80%以上或环状标测电极记录的肺静脉电位消失，或肺静脉前庭电位与左房电位分离。　　CPVI十CFAEs消融术，双侧肺静脉电隔离术后，如果电生理检查时为窦性心律(简称窦律)伴频发房性早搏，静脉滴注异丙肾上腺素诱发房颤，如果静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发，通过冠状静脉窦电极或右房电极起搏诱发。如电生理检查时为窦律不伴有频发房性早搏，起搏诱发房颤或静脉点滴异丙肾上腺素下起搏诱发房颤。房颤持续时间超过5min即可进行CFAEs的标测。对左房内标测到碎裂电位的区域如二尖瓣峡部，左房后壁沿冠状窦心房侧、前壁心耳基底部和房间隔等部位均进行标测消融，如果房颤不能终止，再构建右房模型，并对右房的碎裂电位进行标测消融。　　CFAEs定义为“:①心房波的碎裂电图由2个或2个以上的波折组成和/或心房波连续10、以上无恒定基线且伴有延长的连续心房激动波;②连续10s心房激动平均周长,120msoCFAEs电位振幅0.OS一0.25mV，双极电图记录滤波30一500Hz-CFAEs消融终点:①持续性房颤终止，阵发性房颤不能被诱发;②CFAE、电位消失。　　对于未能消融终止的任何房颤，均进行同步直流电复律1.3房颤定义和房颤消融术后复发标准阵发性房颤为房颤发作在7d内可自行终止;持续性房颤定义为持续时间超过7d的房颤，或持续时间<7d但需进行药物或电复律。随访期间房颤消融成功的标准为导管消融3个月后，心电图或动态心电图未记录到房颤/心房扑动(简称房扑)/房性心动过速(简称房速)发生。复发的标准为，导管消融3个月后心电图或动态心电图记录到有相关症状的房颤/房扑/房速>30s，或无症状的房速>>10min1.4消融后处理与随访术后予低分子肝素与华法林联用3一5天，维持国际标准化比值(INR)2.0一3.0之间，停用低分子肝素，继续口服华法林抗凝，如果3个月内无房颤发作可停用华法林。对于无禁忌证的患者，术后口服抗心律失常药物(胺碘酮/普罗帕酮)3个月，如果3个月内无房颤发作可停药。术后对所有患者进行至少36个月的随访，内容为窦律的维持情况及相关并发症的发生。术后前3个月内每月进行随访，第3个月开始以后每隔3个月进行随访并行24h动态心电图检查。随访期间出现房颤复发症状应立即行心电图或24h动态心电图检查如心电图或24h动态心电图记录到有症状的房速>30s，或无症状的房速>>10min，即为房颤复发。如随访期内无上述事件即为手术成功。　　1.5统计学处理统计分析采用SPSS17.0统计软件处理。　　计量资料用均数土标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料用率或构成比表示，组间比较采用才检验，以P<0.OS为差异有显著性。　　2结果　　2.1两组基线资料比较自2006年1月到2009年6月根据纳人及排除标准共有221例患者进人本研究，术后对所有患者进行为期36个月的随访中12例失访，最终完成随访研究的患者共209例，其中CPVI组103例，CPVI+CFAEs消融组106例。每组均包含阵发性房颤与持续性房颤两个亚组。两组间及各亚组间年龄、性别、房颤发作时间、合并器质性心脏病、左房内径、LVEF,CHADS2评分均无差异(P>0.OS)，见表1。　　2.2两组相关消融参数比较由于CPVI+CFAEs消融组增加了对CFAEs的消融，所以总消融时间、总透视时间较CPVI组明显延长(P<0.OS，而平均肺静脉隔离时间两组无差别(P=0.52)，见表2}　　CPVI十CFAEs消融组碎裂电位可分布于双侧心房的任何区域，左房主要分布于间隔部、肺静脉周围、左房顶部、下壁，右房主要分布于间隔部、上腔静脉口、下腔静脉口、右房顶部。　　2.3两组围术期并发症发生情况两组患者围手术期并发症的发生率无差别。所有患者在36个月的随访期间均无死亡事件，无肺静脉狭窄以及食管心房屡发生。CPVI组1例患者因为血栓脱落导致一侧大脑中动脉完全闭塞，引起左侧肢体偏瘫，随访9个月后，下肢功能逐渐恢复，但遗留有上肢功能障碍。CPVI+CFAEs消融组1例消融过程中出现心包压塞，经心包穿刺引流术后病情恢复，未遗留任何后遗症。　　2.4两组随访结果比较36个月随访结束时，所有患者单次手术的成功率为51.2%(107/209)。从复发时间来看，6个月内有66例(31.6%)复发房性心律失常(房颤/房扑/房速)06一12个月复发15例(7.2%),12一24个月13例(6.2%),24一36个月8例(3.8%)。　　总体上CPVI+CFAEs消融组与CPVI消融组近、远期成功率(维持窦律)无差异。对于阵发性房颤，单独的环肺静脉电隔离术已能够达到较高的成功率(72.4%)，继续进行CFAEs消融不增加成功率(P>0.05)。对于持续性房颤，CPVI+CFAE:消融的6个月成功率要优于CPVI消融(P<0.05)，到12个月时，仍能够看到这种差异(P<0.05)但随着随访时间的进一步延长，这种差异不再显著CP”消融对阵发性房颤较持续性房颤效果好，CPVI+CFAE*消融对不同类型房颤效果无差异。见表3.3讨论本研究证实，对于阵发性房颤，额外的CFAEs消融并不能够增加手术成功率，也不能够增加长期随访中维持窦律患者的比例。可能的原因有以下因素:①源自左房肺静脉、腔静脉等的触发灶持续维持高频率兴奋，并通过肌袖向下传至心房触发并维持房颤，被证实为阵发性房颤发生及维持的主要机制〔6。相关研究也证实，单纯的CFAEs消融在阵发性房颤中成功率较低，证明碎裂电位在阵发性房颤的发生及维持中并未处于主导地位。②阵发性房颤与持续性房颤碎裂电位的分布存在明显差异。有研究对阵发性房颤的连续CFAE*进行标测，发现76%位于肺静脉前庭距肺静脉开口巧mm内，且分布梯度与到肺静脉开口的距离成反比7。但持续性房颤测得连续CFAEs明显较阵发性房颤多，且更多存在于左心房区域内〔a]。提示环肺静脉电隔离术在阵发性房颤中能获得较高的成功率，可能真正源于消融肺静脉触发灶的同时隐性的消融了维持基质。　　额外的CFAEs消融不增加手术成功率，且延长了总消融和透视时间，即增加了手术风险却不能够使患者受益，故目前仍应将CPVI作为阵发性房颤患者的首选术式。　　我们的研究表明，针一对房颤触发机制的CPVI消融联合房颤基质的CFAEs消融可以明显提高持续性房颤消融的近期成功率。在术后12个月内的随访中，CPVI+CFAEs消融组维持窦律比例较单纯CPVI组高。既往的研究认为碎裂电位的产生有以下几种机制:①折返环的形成点、波峰的碰撞和缓慢传导形成多波折返〔9]i②高频旋转子周围的碎裂波传导!}10]③异向性传导和心肌纤维传导重叠的位点;④迷走神经分布或神经节分布和兴奋区域[12]。在同一患者中这几种机制可单独或合并存在。这些机制说明，碎裂电位的分布区域可能是持续性房颤发生和维持的关键部位。但持续性房颤的维持基质更多的分布于心房内，单纯对肺静脉进行电隔离并不能够取得理想的效果。在CPVI基础上联合心房基质改良的CFAEs消融从房颤触发和维持两方面进行干预，近期效果优于单纯的CPVI随着对本研究中持续性房颤患者的长时间随访，我们发现手术12个月以后，联合消融的窦律维持比例较单纯CPVI不再有优势，主要为复发房速房性心律失常的增加。目前认为房性心律失常复发机制可能包括:肺静脉电隔离操作中消融径线不够连续、完整，心房瘫痕修复过程中组织的电活动异常增高导致左房一肺静脉电学传导恢复，对碎裂电位的片状消融形成局部低电压区并出现微折返等c部分专家认为额外的CFAEs消融可能引起心房瘫痕化的不均一性，导致“医源性房速”的发生增加。　　但Nademane。等认为CFAE，消融后并发房性心律失常的原因，主要在于部分房颤常常由于房性心律失常所触发，消融成功后房颤不再发作，则最初被抑制的心律失常才逐渐显现出来。　　本研究发现消融患者维持窦律的比例随时间的延长呈逐渐下降的趋势。Ouyang等对161例行环肺静脉电隔离的阵发性房颤患者进行随访，5年后单次消融的成功率只有46.6%;而Weerasooriva等的研究提示仅29%的导管消融患者5年后还能够维持窦律。由于CFAEs消融仅能够标测并消融部分心房基质，未被消融的基质仍能够导致新的异位兴奋灶，即所谓“房颤诱发房颤”;且年龄、器质性心脏病、神经一体液失衡等房颤的始动因素在消融后并没有得到明显改善，所以长期随访成功率是逐渐下降的这也是本研究针对持续性房颤消融成功12个月以后的随访中，CPVI+CFAEs消融消融维持窦律的比例不再明显优于CPVI的另一个可能原因本研究证实对于阵发性房颤，经典的CPVI已能够达到较高的成功率，不需再联合CFAEs消融。　　对于持续性房颤,CPVI+CFAE、消融消融可有效提高近期成功率。但由于持续性房颤的复杂性，长期随访证实无论单纯CPVI或CPVI+CFAEs消融联合消融均不能达到令人满意的效果。对持续性房颤的导管消融策略，仍值得进一步探讨。另外，由于本研究为单中心的随机对照研究，人组病例数量有限，可能存在选择偏倚。尽管对所有病例都进行了定期随访和24h动态心电图监测，但由于房颤发作的不确定性和部分患者无症状房颤的存在，短时间的心电监测并不能完全真实的显示房颤复发情况，因此有可能低估了房颤的复发率。　　参考文献　　[1] 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