中老年垂体瘤术后视功能改变临床观察
发表时间：2010-07-29 浏览次数：468次
作者：潘庆敏 肖瑛 高志娟 杨丽霞 作者单位：山东大学第二医院眼科，山东 济南 250033
【关键词】 经蝶入路;垂体瘤;视力 ;视野;老年人
垂体瘤占颅内各种肿瘤的9%～11%，垂体瘤向鞍上发展压迫视神经、视交叉甚至视束，可引起视野改变，视力下降甚至失明。垂体瘤青壮年多发〔1〕，但近年来发现，老年人的发病也较多见，发病率具有增高的趋势,但老年人因年龄问题引起相关的眼病导致视功能改变，从而忽视了垂体瘤引起的视功能减退,从而较之青年人更容易漏诊，误诊。因此，垂体瘤的早期诊断和治疗极为重要。
1 材料与方法
1.1 临床资料
2005～2007年我院70例垂体瘤患者，男37例(74只眼)，女33例(66只眼)，年龄56～82(平均为63±11.3)岁。颅脑CT扫描、MRI显示：鞍底有圆形或椭圆形的高密度均匀病灶大小在0.8～2.2 cm之间，边缘整齐，并有不同程度向鞍隔生长使视交叉受压的征象。视力减退60例，视力从无光感至0.8，以0.05～0.2 最多，共96只眼，无光感～0.05有8只眼，0.2～0.8有16只眼。视野缺损66例，其中双颞侧偏盲56例，双颞上象限缺损8例，向心性缩小2例，具有中线为界的特征。眼底检查视神经萎缩13例，视乳头水肿8例。其中伴随内分泌功能障碍10例，伴随头痛乏力38例。70例老年患者排除年龄相关性白内障，青光眼，玻璃体液化，老年黄斑变性，缺血性视神经改变等其他影响视功能改变的病变。
1.2 方法
经蝶窦垂体腺瘤切除术。70例患者均采用经蝶窦直接入颅切除肿瘤，具体操作方法如下：全身麻醉下，取仰卧位，头正中位，用一手术护皮膜中间修剪暴露出鼻孔，硫柳汞消毒面部皮肤，鼻、口腔黏膜，铺无菌巾，鼻孔内滴注麻黄素2支，将扩鼻器插入鼻孔，扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧，找到蝶窦开口，凿除蝶窦前壁约1.5 cm×1.5 cm，剥离蝶窦黏膜，可见鞍底骨质及鞍底硬膜，试行穿刺，证实为非动脉瘤后，电灼鞍底硬脑膜，切开硬膜，肿瘤一般呈灰白色，质软胶冻状，用刮匙即可切除肿瘤，鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷，明胶海绵EC胶填塞鞍底，鼻中隔复位，双侧油纱条填塞鼻腔。
1.3 结果
老年垂体瘤患者在经手术(经蝶窦垂体腺瘤切除术)切除肿瘤后，术后随访1个月发现：视力和视野可得到不同程度的提高。术后视力提高的有98只眼，占81.6%;无改变的有22只眼，占18.4%;无视力下降者。术后视野扩大及恢复正常有109只眼，占82.5%;视野无改变有23只眼，占17.5%;无视野缩小者。
2 讨 论
垂体瘤患者病变早期即可产生视力减退和视野缺损，可在老年人当中本身因为年龄问题引起的年龄相关性白内障，老年性黄斑变性，玻璃体液化，青光眼，缺血性视神经病变及其他眼底病变引起的视功能改变等常见因素的影响下，反而较之青年人更容易漏诊、误诊。垂体瘤患者还因为垂体激素过量分泌可引起一系列的代谢紊乱和脏器损害。
视交叉位于鞍膈的上方，垂体肿瘤向上发展直接压迫视交叉和视神经，早期视交叉和视神经因受到压迫或肿瘤引起视交叉腹面中央区供血障碍，出现轻度视力、视野改变。但此时患者一般不易觉察或不予重视。由于肿瘤增殖，其供血流量增加并超过正常值。垂体瘤继续增殖和超常血供的状态，通过与视交叉的共用血管干扰或“窃取”视交叉正常的血液供应，致使视交叉中部存在的微循环薄弱环节发生供血障碍，从而表现出特征性的双颞侧视野缺损及视乳头色淡〔2〕。垂体瘤影响视觉呈现出特定类型的视野缺损。这种特征性的视野缺损具体表现为以下情况。当病变累及蝶鞍上区时，单侧视神经也可能受累，并导致了中心性盲点为表现的进行性单眼视力丧失〔3〕。更常见的是当肿瘤侵及视交叉前凹时，会有颞上周边部偏盲发生，这种经典的双侧颞上方视野偏盲，临床上会伴有沿垂直子午线的注视区旁边或大或小的偏盲性暗点。通常视野缺损是非对称性的，在视野缺损明显的一眼会表现视力下降，明显的不对称视野缺损也可见到，当一只眼近乎失明时，另一只眼有颞侧偏盲性视野缺损，这种情况如同典型的双颞侧偏盲，病变位于视交叉。当瘤向后部发展累及视束时，可产生不一致性偏盲，中心视力常常下降，至少在同侧眼中发生，并伴有视神经萎缩。当病人自觉有明显的视力下降和视野缺损，病程往往进入中期。这时肿瘤增大，视路受损加重。进入晚期，患者出现视力剧降、视神经萎缩〔4〕，并伴有不同程度的头痛和内分泌紊乱。眼部以外的症状包括超过66%的患者有慢性重度或轻度的头疼，疲乏，阳痿或闭经，阴毛改变，其他甲状腺以及肾上腺的功能减退。病人视力、视野改变的程度与视路受损的时间和程度成正比。
直接经蝶窦入颅切除肿瘤是一种并发症较少的减压手术，手术切除肿瘤后能够可靠地松解对视神经、视交叉的压迫、血供障碍。早期手术能消除视神经、视交叉所受压迫，中止视功能进一步受损，改善血供，这种手术方式老年人容易耐受，手术时间短，不易出现心肺功能障碍。视功能可根据受损情况得到相应的恢复，一般术后一、两天开始恢复视力、视野〔5〕。如果病程长，由于视神经长期受压缺血，视功能已损失殆尽，即使手术解除压迫，视功能恢复亦不明显。本组病例中有22只眼术后视力无明显变化，应与这些因素有关。可见切除肿瘤，对视觉的恢复具有明显的效果，相应的内分泌功能也相对改善，据研究表明手术后一般来说，手术的效果取决于手术的早晚，但也同肿瘤位置和视路、视功能受损的程度有关，出现视神经萎缩，视力、视野改变不可逆转〔6〕。早期诊断对手术预后视力视野的恢复具有重要作用，视力、视野改变是垂体瘤重要的体征，眼科医生必须高度重视视野改变和相应的检查，对出现垂体瘤特有视野改变、原因不明的单侧或双侧进行性视力减退的老年患者，不要轻易诊断为老年性黄斑变性、玻璃体液化、青光眼、缺血性视神经病变及其他眼底病变，应考虑到鞍区病变的可能，需做常规的视野检查、CT或磁共振检查，力求避免误诊、漏诊〔7〕。争取做到早期诊断，早期手术治疗，提高老年人生活质量。
【参考文献】
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6 Gnanalingham KK，Bhattacharjee S，Pennington R，et al.The time course of visual field recovery following transphenoidal surgery for pituitary adenomas：predictive factors for a good outcome〔J〕. Neurol Neurosur Psychiatry，2005;76:4159.
7 谢瑞满,袁 非，丁 晶，等.实用神经眼科学〔M〕.上海：上海科学技术出版社，2004：1624.
