152例高龄白内障超声乳化术临床探讨

　　作者：薛莉莉 作者单位：葫芦岛市南票区医院,辽宁 葫芦岛 125027

　　【关键词】 超声乳化

　　超声乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术逐渐成为我国治疗白内障的主要方法，因其疗效好、手术时间短、恢复快尤为适合老年人。我院2002年2月至2006年2月为年龄>70周岁的152例高龄患者实施此术，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　高龄白内障患者152例，男45例，女107例。右70眼，左82眼。年龄最大93岁，最小70岁。其中老年性白内障102眼(67.1%)，高度近视并发白内障27眼(17.8%)，并发性白内障16眼(10.5%)，白内障合并青光眼7眼(4.6%)。这组患者的特点是年龄大，全身合并症多，部分病情较重，见表1、表2。所有高龄患者全身合并症均经病史、专科临床诊断及术前复查确诊。患有较为严重全身合并症者占所有手术人数的72.3%(其中包括患有多病者)。表1 高龄白内障患者年龄分组 年龄(略)表2 高龄患者术前全身合并症情况 全身合并症例数百分比(略)

　　1.2 人工晶体屈光度选择

　　全部患者经过眼科常规检查后，予以NCT、眼科B超检查。然后测量角膜曲率，A超测量眼球轴长，将数据经电脑应用SRK-Ⅱ回归公式换算出所需屈光度，然后考虑到术后等视及患者看近的需要，按提高有效视觉效率原则，选择最终屈光度。一般倾向近视0.50D及1.00D，高度近视者适当放至-1.00D至-2.00D。

　　1.3 手术方法

　　给予爱尔卡因表面麻醉后实施PHACO+IOL术，角巩缘后2mm作反弧形或直线形隧道切口，连续环形撕囊，水化分离，根据晶体核硬度选择超乳程序，能量为50%～60%。负压90mmHg，I/A程序吸净皮质后一期囊袋内植入后房型人工晶体。

　　2 结果

　　2.1 术后视力

　　术后随访时间最短3个月，最长3年。患者术后3个月以上，根据情况给予验光检查矫正视力。视力>0.05而<0.3者14例，0.3～0.8者95例，≥0.8者40例。术后视力根据世界卫生组织(WHO)分级标准，脱残135眼(88.8%)，脱盲14眼(9.2%)，3例无变化(2.0%)。

　　2.2 术后并发症

　　2.2.1 角膜水肿

　　超乳术后部分患者有不同程度的角膜水肿，轻者通过裂隙灯显微镜可以看到角膜基质因水肿而增厚和一些轻微的后弹力层皱褶，重者通过电筒斜照或肉眼即可看到角膜呈灰白色混浊，角膜后的眼内结构模糊不清。其主要原因是高龄患者角膜内皮细胞数量减少，部分患者晶体核为硬核或合并青光眼，手术操作较多，时间较长，超声能量所致机械能和热能损伤较大有关。本组患者中角膜水肿经术后抗感染、滴用高渗剂后恢复透明，无一例发生角膜失代偿。

　　2.2.2 反应性葡萄膜炎

　　术后反应性葡萄膜炎其特点是经检查发现Tyndall征(+～++)，可见色素性KP或尘样KP，影响视力的恢复，尤其是患有糖尿病、关节炎等疾病的患者，少数患者是因少量皮质残留引起。通过术后眼部滴用类固醇激素，球结膜下注射类固醇激素，有的病例必要时全身给予皮质类固醇激素治疗，并应用短效散瞳剂后炎症均能痊愈。

　　2.2.3 人工晶体脱位

　　一期囊袋内植入人工晶体极少发生脱位，本组病例中有1例术后1周来院复查时发现人工晶体脱位，追问病史可能与术后休息欠佳或滴用眼药时手法欠妥有关，后经过手术复位，随访至今人工晶体位置正常。

　　2.2.4 视网膜脱离

　　本组患者中有17.8%为-1000度以上高度近视眼，这些患者眼轴长，玻璃体和视网膜往往存有病变，通过手术操作或术后休息等因素，有较高的视网膜脱离发生率。其中有1例术后2个月发生视网膜脱离，视力再度下降。

　　3 讨论

　　白内障手术对象主要是老年人群，本组是2002～2006年4年内接受白内障超声乳化术的患者，筛选出年龄超过70周岁以上的患者共152例。有资料表明，目前70周岁以上的老年人中白内障发病率可达80%以上[1]。高龄患者又是全身病发病较多的人群，从术前检查中发现本组患者患有心脑血管疾病、糖尿病、脑梗死等疾病的人数占72.3%。这些老年人对手术应激代偿能力较差，术中术后容易发生意外，严重的甚至会累及眼睛及生命的安全。老年人有因糖尿病术前未有效地控制，白内障术后发生感染，经反复手术治疗仍不能有效地控制感染，最终摘除眼球的教训，最近尚见报道[2]。因此术前进行细致的全身检查实属必要，正确把握手术适应证，对于全身相关的疾病采取有效的应对措施，如手术前血压状况、血糖、血生化、心电图等必须作为常规检查，并且将检出的疾病请相关科室处置，直至这些指标基本正常。脑梗死的患者需待病情稳定一阶段后再行手术治疗。在手术中应根据患者的情况分别予以吸氧、心电监护，必要时请内科医师到场协助，以保证手术的安全完成。近年来采用的表面麻醉对高龄患者是一大福音，对这些患有全身疾病的高龄患者，可避免球周或球后麻醉可能导致的眶内出血、眼心反射、血管阻塞等并发症，而且由于简单便捷使得超声乳化手术变得更快捷安全，手术后也反应轻、恢复快。正是由于明显地缩短了手术时间，提高了手术的安全性，也相应地扩大了部分高龄患者的手术适应证[3]。

　　在高龄患者中有些手术相当成功的病例，术后视力却不尽如人意，经检查可发现随年龄递增这种情况就越显著，这提示年龄因素可能对术后视力有一定影响。Frisen(1991年)通过电脑视野计检查发现随年龄递增，眼底视神经细胞不断减少，其数量可达每年减少1万个，到80岁时可减少到占人体30%神经节细胞，这种通过内源性DNA内切酶激活而发生的细胞自然死亡称之为凋亡。瑞士弗拉梅教授对视神经细胞凋亡明确地提及：一个功能正常的细胞，具有感知生物体是否需要它的能力，细胞不断地接受周围环境的信息，然后做出反应，要么继续存活一分为二(复制)，要么死去(凋亡)，像秋叶一样自然凋落。而凋亡的诱因常为周围环境“信息”的错误或缺乏或缺血缺氧，这些因素往往是发生凋亡的有力刺激因素[4]。因此年事已高的老人们常合并有动脉硬化、高血压等疾病，又可引起视神经乳头有效灌注不足，很容易造成缺血性改变[5]。另外由于高龄老人易患的老年性黄斑变性，视神经萎缩等术前未检出的眼底病也会影响术后视力。虽然如此，仍有越来越多的学者认为在存在严重的白内障影响视力的情况下，对高龄患者是否施行手术治疗或者评价手术效果，不能仅仅取决于视力指标，还必须结合患者的病情、日常生活需要和与视功能有关的生存质量(QOL)来考虑[6]。不少老年黄斑变性的患者在白内障术后尽管视物变形、视物发暗，但手术还是对他们的日常生活很有帮助，而且通过随诊也未发现病情有所加重[7]。在工作中常见类似病例。因此高龄患者通过术前全面详细检查并给予正确处理，术中进行娴熟快捷的操作，加上术后继续给予眼科及相关学科的治疗、随访，可以有效地改善患者的视力状况。

　　【参考文献】

　　[1]苟寒梅.老年眼科疾病[M].西安：陕西科技出版社，1998.49.

　　[2]杨华，王保君，孔德兰.糖尿病患者眼科手术的围手术期处理[J].中国实用眼科杂志，2005，23(5):541.

　　[3]陆斌，文清，陈蕾，等.表面麻醉下的超声乳化术的临床观察[J].第七届全国白内障及人工晶体学术会议论文汇编，2004，152-153.

　　[4][瑞士]弗拉梅(著).姚克(译).青光眼[M].北京:北京科学技术出版社，2002.67-70.

　　[5]宰春和.神经眼科学[M].北京:人民卫生出版社，1987.151-154.

　　[6]邹海东，缪浴，孙倩，等.初次白内障手术对生存质量的影响[J].中国实用眼科杂志，2005，23(2):119-120.

　　[7]王风翔，何守志，王瑛.老年性黄斑变性合并白内障的手术疗效分析[J].中国实用眼科杂志，2004，22(5):364.