隐匿性巩膜裂伤32例临床分析
发表时间：2010-06-23 浏览次数：518次
作者：王正艳 作者单位：新泰市人民医院眼科，山东 新泰 271200
【关键词】 隐匿性 巩膜裂伤 手术修补
隐匿性巩膜裂伤多由眼球严重的挫伤所致，破裂部位在巩膜，而该处结膜完整，外部检查不易发现，临床上易造成误诊和漏诊。我院自1996年5月～2005年10月共收治隐匿性巩膜裂伤32例(32眼)，经及时正确诊治，获得满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32例(32眼)。其中男20例，女12例。右眼25例，左眼7例。年龄12～68岁，平均39.2岁。致伤原因为拳击伤，车祸伤，石头、木棍砸伤，爆炸伤等。伤后就诊时间：除3例在基层医院误诊后分别在5～7天才来院就诊外，其余均在伤后24小时内就诊。
1.2 临床表现 入院时视力光感～手动25眼，无光感2眼。32眼伴有球结膜水肿及结膜下出血，30眼前房积血，眼球运动在破裂方向受限者20眼，眼压低于10mmHg(1mmHg=0.133kPa)者29眼，眼球变形20眼，玻璃体积血及玻璃体溢出15眼，晶状体损伤11眼。
1.3 手术方法 儿童眼外伤患者全麻，成人使用球周麻醉。全部患者均在显微镜下行探查术。巩膜缝线应用10-0丝线，术中尽可能充分暴露手术野，发现所有伤口，对眼睑高度肿胀、睑裂不能开大者行外眦切开，开睑用牵引缝线，切口选择在结膜血肿部位或在眼球运动障碍一侧，自角膜缘剪开球结膜，清除被探查区巩膜面上的筋膜，并用牵开器暴露巩膜面，发现巩膜伤口后，如伤口较小，可将脱出组织还纳后间断缝合巩膜，对较大伤口者边还纳边缝合，玻璃体大量脱出者予以剪除，对嵌顿的葡萄膜组织尽可能还纳复位。伤口在玻璃体平坦部之后，巩膜缝合修补后在伤口周围进行透热或冷凝术，防止视网膜脱离，初次手术应尽量保留眼球。
1.4 结果 术后随访6月～2年，视力无光感者5眼(16.07%)，光感～0.06者9眼(26.79%)，0.07～0.2 者12眼(37.50%)，≥0.3者 6眼(19.64%)。并发外伤性白内障11眼(33.93%)，眼球摘出2眼(10.71%)，眼球萎缩3眼(8.93%)，眼球外斜3眼(8.93%)，继发性视网膜脱离2眼(7.14%)，交感性眼炎1眼(1.79%)。
2 讨论
隐匿性巩膜破裂伤病情复杂，可以对眼球造成不同程度的创伤。根据文献报道，没有一种单项体征可以作为诊断隐匿性巩膜破裂伤的绝对依据[1]。一般情况下可查见眼睑及球结膜明显肿胀、球结膜下出血并隆起、眼球运动受限、眼压低、眼球塌陷变形、前房积血等。另外，眼球CT示眼环不完整、眼球内局限性高密度影、眼环前气泡等，可提示有破裂伤可能。而初诊时巩膜裂伤最重要的体征是视力及眼压，视力在光感以下，眼压常低于10mmHg，应作为隐匿性巩膜裂伤手术探查的依据[2]。
隐匿性巩膜裂伤一旦确诊或高度可疑者应及早进行手术探查。手术切口一般选择在结膜隆起最高处，如无法确定裂伤部位，就选择上方作切口[3]。巩膜破裂伤最多见部位是颞上象限，其次是鼻上象限[4]。对巩膜破裂伤口的处理：首先用庆大霉素稀释液局部冲洗，剪除已脱出伤口外的玻璃体，对伴有葡萄膜脱出者在缝合伤口时，应注意不可损伤。在结扎缝线时可用虹膜恢复器将脉络膜复位眼内。对脱出的葡萄膜尽可能复位进去，因为球结膜封闭，无污染存在。赤道部及其后巩膜破裂缝合后作裂伤边缘冷凝+巩膜外压垫，以防发生视网膜脱离。同时，术后积极大量抗生素联合皮质类固醇药物治疗，防止感染。眼内积血是隐匿性巩膜破裂伤后期影响视功能恢复，导致并发症的重要因素之一[5]。眼内大量积血短期内无法吸收，刺激玻璃体、视网膜增生性改变，引起视网膜牵拉而脱离。早期采用止血、扩血管、尿激酶等促进眼内积血吸收，有条件者可考虑早期(2周左右)行玻璃体手术治疗。
关于眼球摘除问题，由于皮质类固醇类药物的大量应用，目前交感性眼炎的发生率较低，因此无光感已不再作为严重外伤摘除眼球的标准，故尽可能不行一期眼球摘除[5]。
隐匿性巩膜破裂伤应尽早行一期伤口修补，使眼球伤口密闭合，恢复眼球正常形态，恢复眼内压及正常的血液循环。这对保存和恢复现有视网膜功能具有十分重要意义。
【参考文献】
[1] 李凤鸣.眼科全书[M].北京:人民卫生出版社, 1996.3262-3263.
[2] Russell SR,Olsen KR, Folk JC. Predictors of seleral rupture and the role of vitrectomy in severe blunt ocular trauma[J]. Am J Ophthalmol, 1998,105(3):253-257.
[3] 蔡用舒.创伤眼科学[M].北京:人民军医出版社,1988.320-324.
[4] 惠延年.眼科学[M].第4版,北京:人民卫生出版社,2001.34.
[5] 汪振芳,梁健毅.挫伤性巩膜裂伤的手术治疗[J].眼外伤职业眼病杂志, 1998,20(4):324.
