准分子激光屈光性角膜手术前病人的筛选

　　作者：刘美光 作者单位：青岛大学医学院附属医院眼科准分子激光治疗中心，山东 青岛 266003

　　【摘要】 目的 探讨准分子激光屈光性角膜手术前病人筛选的临床意义。方法 对要求行准分子激光治疗近视病例进行回顾性分析研究，观察手术前病人筛选与手术并发症之间的关系及病人对疗效满意程度。结果1 000例病人(1 978眼)经过术前筛选，将其分为A、B、C组。A组938例(1 860眼，占94.0%)符合手术适应证,经过准分子激光原位角膜磨镶术、准分子激光角膜切削术、准分子激光上皮下角膜磨镶术治疗，术后裸眼视力均达到或超过手术前最佳矫正视力，角膜地形图等检查正常，无术后裸眼视力下降、眩光及夜间视力障碍等手术并发症，病人对手术疗效满意;B组35例(66眼，占3.3%)为手术禁忌证;C组27例(52眼，占2.6%)为手术相对禁忌证，病人经治疗眼部及全身情况正常或选择合适的手术后效果同A组。结论 准分子激光屈光性角膜手术前病人的严格筛选对减少手术并发症和提高手术后病人的满意程度都有积极的意义。

　　【关键词】 准分子角膜磨镶术 激光原位 近视 适应证 禁忌证 手术后并发症

　　THE SIGNIFICANCE OF SCREENING FOR PATIENTS BEFORE EXCIMER LASER PHOTOREFRACTIVE SURGERY FOR THE CORNEALIU MEIGUANG, WANG CHUANFU, MA YUNA, et al (Department of Ophthalmology, The Affiliated Hospital of Qingdao University Medical College, Qingdao 266003, China) [ABSTRACT]ObjectiveTo assess the clinical significance of patients screening before excimer laser photorefractive surgery for the cornea. Methods A retrospective analysis was performed, on patients who asked for excimer laser for myopia, in terms of the interrelation between preoperative screening and postoperative complications, as well as the patients’ satisfaction. Results Preoperative screening was conducted in 1 000 patients (1 978 eyes) who were divided into groups A, B, and C. In A group, 938 patients (1 860 eyes, 94.0%) were indicated for the surgery. All of the naked visual acuities achieved or exceeded the best preoperatively corrected visual acuities after excimer laser in situ keratomileusis, xecimer laser keratectomy, or excimer subepithelial keratomileusis. All the patients had a normal corneal topography, without visual acuity descending, dazzling and visual disorder at night. In group B, 35patients (66 eyes, 3.3%) were contraindicated. In group C, 27 patients (52 eyes, 2.6%) were relatively contraindicated, the outcome was similar to that of group A after screening and proper surgery. ConclusionStrict screening before operation is of great significance to lessen postopeative complications and raise the patients’ satisfaction.

　　[KEY WORDS] keratomileusis, laser in situ; myopia; indication; contraindication; postoperative complications

　　自1988年MARSHALL等[1]采用准分子激光角膜切削术(PRK)治疗近视以来，准分子激光角膜手术在10余年的时间内得到快速发展，尤其是1990年PALLIKARIS等[2]提出的准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)目前已成为治疗近视的主要方法之一。准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK)的出现给一些曾被LASIK、PRK拒之门外的病人带来了治疗的希望[3，4]。准分子激光治疗近视安全、有效、预测性好[1～4]。病人手术前的筛选对治疗结果的满意程度及手术并发症的预防至关重要。本研究随机抽取2004～2005年在我中心登记的1 000例(共1 978眼)近视拟行准分子激光屈光性角膜手术的病人，现将术前筛选结果及术后效果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　1 000例病人(1 978眼)，男528例(1 046眼)，女472例(932眼);年龄18～45岁，平均(23.4±2.9)岁。术前屈光度球镜-0.75～-22.00 D，散光-0.50～-5.50 D，近视屈光度基本稳定1～2年。

　　1.2 方法

　　1.2.1 筛选方法 对要求准分子激光治疗的近视病人，通过询问病史及手术前检查，包括远视力、近视力、瞳孔直径、最佳矫正视力、眼压、角膜厚度、角膜地形图及裂隙灯、检眼镜检查，排除全身和其他眼病。并按筛选结果分为适应证组(A组)、禁忌证组(B组)及手术相对禁忌证组(C组)。

　　1.2.2 筛选标准 ①手术适应证：有摘掉眼镜的愿望与要求;年龄在18～45岁;近视度数在近2年稳定(每年发展的度数不超过0.50 D);屈光度不超过-15.0 D;最好停戴隐形眼镜1～2周或硬性隐形眼镜3～4周以上;最佳矫正视力≥0.8;眼部检查正常，除外眼部及全身性疾病。②手术禁忌证：眼部有活动性炎症病变者;临床和亚临床圆锥角膜者;青光眼;眼底疾病(包括黄斑出血、视网膜裂孔、视网膜脱离等)者;弱视矫正视力<0.5者;系统干燥综合征者;影响切口愈合的糖尿病、免疫性疾病、瘢痕体质者;精神异常及心理异常者。同时，对于角膜厚度小于450 μm、角膜基质床保留厚度小于原角膜厚度的1/2者不宜行LASIK手术。③手术相对禁忌证：眼表疾病(如单纯干眼、点状角膜炎、巩膜炎、泡性结膜炎、睑缘炎等)者;眼压偏高尚无视野及视乳头改变者;眼底病变(视网膜格变、霜变、囊样变性及微小干性裂孔)者;斜视、弱视矫正视力≥0.5者;瞳孔偏大(暗光下瞳孔直径不大于治疗光区直径)且从事夜间驾驶者;哺乳期、糖尿病、甲状腺功能亢进者等。

　　1.2.3 手术方法 本文手术采用LASIK、PRK、LASEK。设备有：①美国Summit公司生产的Omni Med UV 200型准分子激光机，用于治疗近视，近视散光采用球柱当量法，治疗光区的直径为6.0～6.5 mm，角膜板层刀为Moria平推式;②德国生产的鹰视酷眼准分子激光机(可以治疗近视、远视、散光和老视，治疗光区直径近视6.5～7.5 mm、散光 9.0 mm，具备虹膜跟踪系统，波前像差、角膜地形图及Q值引导的个性化角膜切削功能)，角膜板层刀为Moria旋转式。对检查结果符合手术要求者，手术前给以托百士或泰利必妥滴眼液滴眼，每天4次，连用3 d。

　　2 结 果

　　A组938例(1 860眼)病人经过LASIK、PRK、LASEK治疗，术后随访1～2年，裸眼视力均达到或超过手术前最佳矫正视力，角膜地形图等检查正常，无感染、圆锥角膜、眩光、夜间视力下降等手术并发症。病人对手术疗效满意。

　　B组35例(66眼)。其中诊断亚临床圆锥角膜1例1眼;角膜病变1例2眼;青光眼2例2眼;视网膜裂孔5例10眼(其中视网膜裂孔伴视网膜脱离3眼);弱视矫正视力<0.5者4例7眼;近视屈光度>-15.0 D、屈光度不稳定17例34眼;瘢痕体质1例2眼;对手术期望值太高、不切实际者4例8眼。

　　C组27例(52眼)。其中6例12眼患有结膜炎、点状角膜炎或角膜上皮脱落(多与长期戴角膜接触镜有关)，经过治疗结、角膜恢复正常后手术;眼压偏高尚无视野及视乳头改变者1例2眼;斜视、弱视矫正视力≥0.5者2例2眼;高度近视伴有视网膜格样、囊样变性5例10眼，行视网膜激光光凝后，采用LASEK手术;哺乳期1例2眼;12例24眼因散光或瞳孔偏大或角膜厚度相对较薄者，由于Omni Med UV 200型准分子激光机性能缺陷延缓至采用鹰视酷眼准分子激光机手术。上述病例手术效果同A组。

　　3 讨 论

　　3.1 手术前病人筛选的意义

　　一方面使符合手术适应证的病人通过手术矫正屈光不正，改善生活质量、视觉质量，提高病人对手术疗效的满意程度;另一方面将一些不是很好适应证的病人筛选出来不行手术，减少手术并发症，从而可有效避免医疗诉讼及纠纷。

　　术后感染是病人手术严重并发症之一。国外文献报道，LASIK术后眼部感染的发生率在1/500～1/10 000[5，6]。尽管感染率很低，但考虑到手术数量，其绝对感染人数并不少，其危险性不容忽视。术前患有干眼症、睑缘炎、结膜炎、泪囊炎等眼睑和附属器感染的病人，应在症状缓解及炎症得到控制后再行手术[7]。本研究中术前检查发现眼表疾病(结膜炎、点状角膜炎或角膜上皮脱落)6例12眼(C组)，治疗后手术无感染。

　　1998年SEILER等[8]首次报道近视LASIK术后继发性圆锥角膜，PALLIKARIS等[9]报道其发生率为0.66%。人群平均每10万人中有54人患有原发性圆锥角膜病，而近视眼人群中患病率可高达5.7%[10]。可见其在近视眼手术人群中的发生率是相当高的。圆锥角膜是一种严重致盲性疾病。因此，手术前要进行一系列检查及测量，尤其是圆锥角膜的角膜地形图形态检查[11]，可筛选出早期圆锥角膜。但也不排除有更早期、没有任何体征、目前的检查手段还不能查出的病人接受了这一手术。由于激光近视手术会使角膜略微变薄，因此会加快圆锥角膜的发展。但这并不是手术造成的圆锥角膜。只有极少数手术前没有详尽的检查及测量，病人的角膜厚度较薄、近视度数极高，术后又遇到持续性高眼压者，有可能发生“医源性圆锥角膜”。预防“医源性圆锥角膜”的发生，除了手术前病人的筛选，还要根据设 备的性能选择合适的手术方式。行LASIK病人手术前角膜的厚度不应小于450 μm;角膜床的厚度应大于250 μm(提倡大于280 μm);保留厚度不应小于原角膜厚度的1/2。本研究对要求手术病人经过严格筛选，发现亚临床圆锥角膜1例1眼(A组)禁忌手术。

　　3.2 筛选后手术的安全性及有效性评价

　　手术的安全性、有效性及可预测性已得到证实[12～14]。必须强调的是，手术的“安全、有效”是建立在严格的病人筛选、正确的手术设计、娴熟的手术技巧、高质量的手术设备及完善的术后随访基础上的。其中任何一个环节出现差错，都会直接影响手术效果。由于设备和技术的进步，目前一些病理性的、炎症性的并发症趋于减少，主要问题和并发症是少数病人尽管手术后裸眼视力达到1.0，仍有视物模糊、眩光及夜间视力障碍等症状，不同程度地影响了病人的视觉质量。研究结果显示，偏心切削、术后角膜的不规则散光和高阶像差的增加是引起这些症状的主要原因[15]。高质量设备的虹膜跟踪系统、针对不同角膜形态和像差形态的“角膜个体化切削”大大减少了术后并发症，对提高视觉质量有较好效果[15]。本资料C组中部分散光或瞳孔偏大者，如果采用Omni Med UV 200型准分子激光机(散光用球柱当量法矫正，治疗光区直径为6.0～6.5 mm)，有可能产生术后角膜的不规则散光和高阶像差。采用鹰视酷眼准分子激光机使散光矫正更加精确，同时扩大了治疗光区及修边区(近视6.5～7.5 mm，散光9.0 mm)，避免了术后裸眼视力低于术前最佳矫正视力、眩光及夜间视力下降等并发症。此外，C组中有的患眼如果采用Moria平推式角膜板层刀治疗后角膜基质床厚度少于250 μm，采用Moria旋转式角膜板层刀切削薄角膜瓣(厚度110 μm，较Moria平推式角膜板层刀160 μm少50 μm)，则符合LASIK手术筛选标准，使手术相对禁忌者也获得了同样好的手术效果，扩大了手术适应证。在手术设备性能不完备的情况下，对角膜厚度相对较薄、瞳孔偏大且经常夜间驾驶或工作者应暂缓手术。PRK、LASEK及epiLASIK也可以解决角膜厚度相对较薄的问题。

　　在临床工作中，手术适应证、禁忌证随技术和认识的不断发展而变化，很多观点需要不断更新。就手术病人年龄而言，以摘掉眼镜为手术目的的病人，年龄一般可选在18～50岁。对小儿屈光参差性弱视的矫正，年龄可提前到5～14岁之间。本研究中将近视屈光度限定在-15.00 D，目前正在尝试对-10.00 D以上的患眼做眼内屈光手术，近期效果较好。高度近视或超高度近视眼内屈光手术将是发展趋势。

　　总之，准分子激光屈光性角膜手术前病人的筛选、相关眼病和全身疾病的诊治，与手术后的视力、视觉质量、手术后并发症的发生密切相关，都会影响手术效果和病人对手术的满意程度。由于是在“健康”眼上做手术，医生和病人均应清楚了解手术风险，慎重选择手术。对手术期望值较高或风险意识不足的病人应禁止手术。

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