18例眼前段异物的手术治疗

　　作者：郝晓艳, 屠云松 作者单位：(贵阳医学院附院 眼科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 眼异物; 眼前半段; 外科手术; 眼前段异物

　　眼前段异物，系指位于眼前房、前房角、虹膜、后房和晶状体的异物[1]。近年来文献报道眼后段异物的治疗较多见，在眼前段异物中以前房异物与晶体异物手术治疗多见，而在各基层医院眼外伤并眼前段异物存留形式多种多样，与眼后段异物相比患者的症状往往较轻微，手术方式的选择对患者的预后有重要的意义[1]。现将我院从2006年2月～2008年2月收治的眼前段异物18例报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　从2006年2月～2008年2月，我院共收治眼外伤并眼内异物82例，其中眼前段异物18例，占21.9%。18例患者中男13例，女5例。年龄：9～59岁，中位年龄27岁，其中20～35岁者占81.8%。受伤眼别：左眼8例，右眼10例。异物性质：铁异物最多，有7例，玻璃异物4例，石块异物3例，鱼钩2例，汽钉和竹签各1例。致伤原因：敲击伤9例，爆炸伤2例，其他伤2例。异物存留时间：1 h～2年;外伤至就诊的时间：伤后6 h内就诊者8例，1～6 d就诊者9例，2年就诊者1例。受伤部位：角膜16例，角巩膜缘2例。术前视力范围：光感-0.4;异物大小：最大为1 mm×15 mm×0.5 mm，最小为0.3 mm×0.1 mm×1 mm。异物存留位置：异物部分嵌于角膜、部分位于前房者7例，嵌于虹膜面者5例，位于房角1例，位于虹膜与晶体之间3例，位于晶体内2例。并发症：术前并发外伤性白内障8例，眼内炎2例，术后并发外伤性白内障继发性青光眼1例。就诊后手术的时间：24 h内进行手术者12例，大于24 h者6例。

　　1.2 眼部检查

　　术前常规行裂隙灯显微镜检查，坐位和平卧位分别检查眼前段眼内异物的位置及形态，以免异物移位造成手术中被动。本文18例患者中通过裂隙灯显微镜检查直接发现异物有16例。屈光间质清晰者行眼底检查，特殊检查有X线和CT检查。本文18例患者中经CT检查证实眼内异物存留17例，有1例细小石质异物CT未显影，仅通过临床裂隙灯显微镜检查确诊。

　　1.3 手术方法

　　经角巩膜缘磁性眼前段异物电磁铁或磁棒吸出术6例;经角巩膜缘非磁性眼前段异物取出术5例，其中2例行异物取出同时联合白内障摘除术并人工晶体植入术;经角膜或角巩膜创口异物取出术7例，其中取出异物后行单纯外伤障吸出术2例。

　　2 结果

　　2.1 手术前后视力的变化情况

　　本组18例患者眼内异物均成功取出，18例中术后视力改善者12例，占66.7%，无变化3例，视力略有下降者3例。具体视力变化情况见表1。视力下降的原因与角膜伤口位置、术后角膜水肿、晶体缺失及角巩膜切口引起术后散光等因素有关。表1 18例眼前段异物患者手术前后视力比较

　　2.2 异物进入的位置与术后视力

　　本组18例患者中有13例角膜伤口均在角膜非光学区，8例术后视力比术前明显提高，3例术后视力与术前相比无变化，2例略有下降;3例伤口位于角膜光学区，2例术后视力与术前相比略有提高，1例术后视力较术前略有下降;2例角巩膜缘伤口术后视力与术前相比明显提高。

　　2.3 眼球损伤程度与视力预后

　　本组18例患者中有3例角膜伤口长度大于6 mm，术后视力均低于0.1;2例爆炸伤患者术后视力均低于0.01;伴有晶状体受损者术后视力较未损伤晶状体者差。

　　2.4 手术时机与视力预后

　　本组18例患者中12例于24 h内就诊，行急诊手术者术后视力较术前多有提高;6例超过72 h就诊行手术者有2例术后视力较术前略有下降，无变化2例。

　　3 讨论

　　从本组结果看，异物以铁异物最多，铁在眼球内可引起“眼铁质沉着症”，故铁质异物必须及时取出[2]。本组7例铁质异物均于6 d内取出，未发生铁质沉着症。玻璃与石块在眼内不会产生化学性反应，但可引起不同程度的机械性刺激，从而造成邻近组织的损伤，如虹膜睫状体炎、白内障和出血等[3]。若无明显眼内炎症和损伤，玻璃、石块异物可以暂不取出，具体应视玻璃、石块异物的活动度及大小形状、污染程度而定。植物性异物因其具有腐烂特性，感染率较高，可引起严重的眼内炎性反应，严重者可摧毁眼球[4]。本组1例竹签异物入眼4 d即引起眼内炎。因此，凡眼内有植物性异物存留即成为眼科急诊手术取出适应症。总的来看，眼前段异物仍应尽早手术取出，争取改善患者的视功能，从本组患者的治疗结果看，术后视功能的改善除与受伤的严重程度、受伤的位置有关外，还于手术时机有较大的关系，24 h内手术的患者术后视力的改善多优于24 h后的患者。

　　眼前段异物取出手术方法的选择：(1)磁性眼前段异物：异物是否有磁性，可以于术前详细询问病史和手术中试吸证实。若异物部分嵌于角膜、小部分位于前房者可经原伤口取出或电磁铁吸出;若异物已大部分穿透角膜进入前房，或位于前房、虹膜者须行经角巩膜缘异物电磁铁吸出术或磁棒吸出术。本组18例患者中有7例铁质异物，均以此种手术方式取出异物。在行此手术前应先缩小瞳孔，且局麻中不可加肾上腺素，否则瞳孔散大异物易坠入后房或损伤晶状体。手术中应注意试吸异物时电磁铁吸力，应由小缓慢增大[5]。最好先做角巩膜缘半层切开，在前房未消失前将磁性异物吸至房角处或其他安全区域再切穿角巩膜缘吸出，以预防异物嵌于虹膜组织难于吸取。角巩膜缘切口应做在距离异物最近处，切口长度应略大于异物横径。切开角巩膜缘时应使房水缓慢流出，同时应用粘弹性物质维持前房，保护角膜内皮和晶状体，且粘弹物质本身可对异物有一定的粘附作用，减少异物的活动度，便于固定和取出。在7例手术中发现2例磁性异物与虹膜组织粘连包裹，为避免电磁铁强力吸引损伤虹膜，予眼内小磁棒吸住异物，仔细分离后牵出切口外;1例异物粘连太紧密，前房内操作难度较大，遂将虹膜连同异物一起牵出切口外进行分离，再将虹膜妥为整复，以免不慎损伤晶状体前囊膜。

　　(2)非磁性眼前段异物：部分嵌于角膜、小部分位于前房者可经原伤口取出，本组有5例患者采用此种术式取出异物。经角膜创口直接取异物应相当慎重，尤其是瞳孔区的异物，操作不当可能导致异物损伤晶状体、虹膜，使角膜伤口扩大等。对某些病例也可以采用特殊的方法。本组有1例患者，鱼钩穿透角膜进入前房，未伤及晶体，因鱼钩有倒钩，直接拔出易造成角膜损伤加重，自角巩膜缘切口前房内取出易损伤晶体，自角膜伤口调整鱼钩位置，将鱼钩光滑面顺着伤口缓慢退出，未扩大伤口，顺利将鱼钩自原伤口取出，术后视力恢复到0.6。本组另1例鱼钩穿入眼球患者，鱼钩完全穿过角膜、前房、虹膜，倒钩自巩膜穿出，虽晶体局限性损伤，但就诊时大部分晶体透明，无皮质溢出。因鱼钩前有倒钩，后有线结，无论直接拔出还是经角巩膜缘取出均易造成各部分损伤加重，术中予骨科剪剪断鱼钩前段倒钩后自原伤口取出鱼钩，术后视力恢复到0.6，3月后因白内障发展继发青光眼行白内障摘除手术，术后视力仍恢复到0.6。大部分进入前房或位于前房、虹膜者可行经角巩膜缘异物取出术。本组6例患者行此术式取出异物。角巩膜缘切口可做在距离异物最近处，亦可做于异物所在位置的对侧，一切均以方便异物取出为原则。角膜切口长度至少应有3～4 mm，以便于异物镊伸入前房夹取异物。手术前应评估对晶状体前囊膜损伤的可能性，特别是对于位于虹膜与晶体之间的异物。为了避免细小异物残留及减少感染的机会，可将前房冲洗作为前房、虹膜异物取出术后的常规操作步骤。万古霉素应用于眼前段异物取出术后前房的冲洗，能有效预防眼内炎的发生。

　　(3)无论磁性还是非磁性，只要合并晶体损伤的眼前段异物，术前均不宜缩瞳。如晶体皮质无明显外溢，无继发性青光眼，异物位于晶体内者，行异物取出同时可联合白内障摘除术及人工晶体植入术。本组有2例患者行此手术术后视力均大于0.6。若异物大部分埋于晶体内，非磁性者可用器械拨开异物周围晶体皮质显露异物，再以异物镊夹取;磁性者可用眼外电磁铁在角膜面吸引异物，使其大部进入前房，再从角膜缘取出[6]。较大异物严重伤及晶体引起皮质外溢或继发性青光眼者，可于角膜伤口取出异物后行外伤障吸出术，二期植入人工晶体。

　　眼外伤并眼前段异物患者受伤后及时就诊，可提高治愈机会。眼科医师正确选择眼前段异物取出的方式，尽可能减少对眼正常组织的损伤，可以达到理想的手术效果，恢复更好的视力。

　　【参考文献】

　　[1]张效房. 眼内异物的定位与摘出[M].2版.北京:科学出版社，2001:124.

　　[2]陈吉婷，李学喜，潘栋平，等.眼铁质沉着症临床分析[J].眼外伤职业眼病杂志,2006(5):356-358.

　　[3]沈伟锋.前房异物长期存留2例[J].中国中医眼科杂志,2006(4):231.

　　[4]孙英，闫桂刚.前房植物性异物存留20年一例[J].眼外伤职业眼病杂志,2008(6):468.

　　[5]周奇鸣，孔巧，曹晟玮.前房异物的处理——附47例临床报告[J].眼科,2001(1):37-38.

　　[6]常戎,杨继华.眼外伤后晶体内异物的手术治疗[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2001(2):42-43.