36例先天性白内障手术治疗临床分析

作者：宿可昕 马娟 姜红 杨桂芳作者单位：哈尔滨医科大学附属第五医院（大庆市人民医院）   【摘要】  目的 探讨先天性白内障的手术时机及最佳手术方式。方法 对36例(50只眼)先天性白内障进行手术治疗,全部采用超声乳化吸出核及皮质,保持后囊膜完整,术后3个月有后囊膜混浊形成的可用YAG激光后囊膜切开治疗,单眼白内障Ⅰ期植入人工晶体,双眼白内障患儿三岁时Ⅱ期植入人工晶体。进行为期一年至三年的随访,分析判断手术时机、手术方法、术后并发症、术后弱视训练对巩固后期治疗的重要性。结果 经治疗后所有患儿视力有改善征象，表现为明显追光、视物清晰、视力提高、并发症少。结论 先天性白内障致盲原因主要是形觉剥夺，关键在于早发现、早诊断、早手术以及术后及时矫正屈光不正和弱视训练治疗。 【关键词】  先天性白内障 YAG激光后囊膜切开术　　先天性白内障是严重影响患儿视觉发育的疾病，是胎儿发育过程中形成的不同程度、不同形式的晶状体混浊，多数出生前即已存在，少数在出生后逐渐形成或明显加重。先天性白内障治疗以改善视力、预防弱视和促进融合功能发育为原则。现将36例先天性白内障手术治疗结果报道如下。　　1  资料与方法　　1.1  一般资料  我院自2003年2月至2006年12月采用超声乳化仪治疗先天性白内障36例（50只眼），男20例，女16例，最小年龄3个月，最大年龄8岁，平均年龄3.6岁。22例单眼，14例双眼，<1岁者12例（20只眼）,1～3岁者10例（16只眼）,3～8岁14例（14只眼）,其中7例（7只眼）伴斜视，１例（１只眼）合并先天性虹膜部分缺损，６例（12只眼）伴眼球震颤。患儿主要表现为白瞳症、畏光、眼球震颤、斜视，视力从仅有追光现象而无视物目标至0.1不等。<1岁采用超声乳化白内障吸除，1～3岁单眼白内障采用超声乳化白内障吸除联合Ⅰ期人工晶体植入；双眼白内障采用超声乳化白内障吸除3岁后行Ⅱ期人工晶体植入，３～８岁均采用超声乳化白内障吸除联合Ⅰ期人工晶体植入。术后进行随访、处理并发症、屈光检查及配镜、弱视训练治疗。　　1.2  仪器与耗材  我院使用德国GERDE超声乳化仪，所植入的人工晶体为美国ＡLCON公司生产的经肝素处理可折叠改良C襻人工晶体，其光学部直径为5.5mm，襻长12.5mm，黏弹剂为山东正大福瑞达生产的爱维。　　1.3  手术方法  全部患儿均在基础麻醉加局部浸润麻醉下施行手术，术者均为同一人。需Ⅰ期植入人工晶体的患儿基础麻醉后马上进行角膜曲率测量和Ａ超测量计算人工晶体度数，根据患儿年龄欲留相应度数选择合适的人工晶体。术前使用美多丽滴眼三次，充分散大瞳孔。术中作颞上方3.0mm角巩膜缘隧道切口，内切口在透明角膜内1mm，穿刺进入前房后注入黏弹剂，用截囊针行直径5.5mm连续环形撕囊，并在角膜缘３点位作1.5mm辅助切口。用ＢSS进行囊下及层间水分离后，双手利用I/A系统与辅助钩在囊袋内操作,吸除软核与皮质，皮质吸除干净后，运用注吸器头打磨后囊膜。如需Ⅰ期植入人工晶体，则囊袋内植入肝素处理的人工晶体，清除黏弹剂后滴卡米可林缩瞳，并行侧切口水密闭，10/0尼龙线缝合主切口1针或无需缝合。术毕，球结膜下注射庆大霉素2万Ｕ、地塞米松2.5mg、强的松龙0.1ml。　1.4  随访  全部病例出院后分别在1周、1月、３月、６月、１年、２年、３年由专人随访观察，并记录视力（含矫正视力）、前房反应、虹膜后粘连、人工晶体位置及后囊膜混浊等情况。　　2  结果　　2.1  术后视力恢复情况  18例（30只眼）患儿不能配合检查视力，包括１例（１只眼）合并先天性虹膜部分缺损，４例（８只眼）眼球震颤者，但均表现有视物目标及视物较术前清晰。检查合作18例（20只眼），视力>0.5者7例（10只眼），>0.3者５例（５只眼）包括3例（3只眼）斜视者，>0.05者５例（５只眼）,包括2例（４只眼）眼球震颤者。但术后3个月和6个月因部分患儿出现后发障，视力又有所减退，经过Nd:YAG激光治疗，视力仍与术后１周无差异。

2.2  前房反应、虹膜后粘连、人工晶体夹持情况  所有人工晶体植入术后均未发生晶体夹持情况。但有不同程度的前房反应，表现为房水闪辉、纤维素性渗出、角膜内皮水肿，主要位于瞳孔区及人工晶体表面，通过药物治疗，活动散瞳，一般1～2周内消失。人工晶体植入的有２只眼出现局限性后粘连，经阿托品散瞳后拉开。所有病例均未出现瞳孔变形或移位。随访时散瞳检查眼底，均无黄斑囊样水肿和视网膜脱离发生。　　2.3  后囊膜混浊情况  先天性白内障患者多系婴幼儿或儿童，由于他们的血-眼屏障功能尚未发育完善，成纤维细胞较为活跃，术后炎症反应较成人严重。同时，小儿晶状体上皮细胞活性强、有丝分裂旺盛，其前囊下及赤道部有大量活性上皮细胞，向后囊移行增生,残留的晶状体上皮细胞以及Elsching珍珠小体可以沿后囊、玻璃体前膜以及晶状体前后表面扩展，后囊膜增生膜易形成，以致术后后发障的发生率几乎为100%［1］，仅程度轻重不一。所有的患儿均行Nd:YAG激光治疗后发障。不能配合的患儿，行水合氯醛灌肠或氯胺酮静脉基础麻醉，均能良好配合治疗，术后效果好，无并发症发生。

　　3  讨论

　　3.1  先天性白内障的手术时机  儿童眼球结构发育和先天性白内障疾病本身的特殊性，其手术指征、手术时机、手术方法、术后处理及屈光矫正等与成人有所不同［2］。治疗是以保存和增进视力、预防弱视和促进融合功能发育为原则。因为白内障阻挡光线通过而不能在视网膜上形成清晰的图象，影响中枢神经系统的视路发育，在造成弱视的同时还影响了儿童“正视化”的过程。有研究报道，单眼白内障患儿由于双眼光学图象输入的清晰度不等即使未造成单眼弱视，也可引起患眼眼轴的异常增长［3］。婴幼儿视功能发育有其特点，新生儿视力大约为0.01，６个月为0.0８，１岁为0.1，3岁为0.6，５岁可达1.0。推测12周是产生严重不可逆的弱视的临界时间，并且有资料表明，４个月前治疗剥夺性弱视是可逆的，６个月后治疗效果很差［4］。出生后１年内建立固视反射，其中出生２～３个月是固视发育的关键时期，如得不到发育，可能产生眼球震颤，加重原有的弱视程度。由于先天性白内障可导致儿童不可逆的视觉损伤，因此一般应在出生后1～3个月即可进行白内障手术，尤其单眼白内障［5］。因婴幼儿的保健机制相对滞后，早期发现并施行手术相当不易。然而，即使出现儿童白内障超过了视觉发育的关键时期，对白内障手术还是不能放弃，尽早使视轴保持清晰能最大限度提高视力。

　　3.2  手术方法及人工晶体的植入时间  由于儿童巩膜较薄且硬度低，密闭性差，术中前房塌陷虹膜脱出的发生率较高。因此，术者应尽可能减小切口长度，以允许眼内器械在前房内顺利操作的最小长度为宜（儿童白内障因还未形成硬核，也有利于从相对较小的切口吸出。）我们一般选择3mm或更小的角巩膜缘切口进行超声乳化吸出核及皮质，如需Ⅰ期植入人工晶体，我们则选择角巩膜缘后约2mm的巩膜隧道切口，可扩大至人工晶体植入所需的合适长度。它可有效地防止术中虹膜脱出并能很好的维持前房稳定。Basti等［6］研究发现11岁以下儿童其切口均不能形成良好的水密自闭，这主要是与儿童巩膜壁硬度较低，切口处前后唇不能紧密闭合而成鱼嘴状有关，应使用10/0可吸收缝线缝合。术中使用高分子量粘弹剂能维持良好的前房深度并使前囊膜松弛，有利于完成连续居中环行撕囊。同时，它可充分扩张囊袋使人工晶体能够顺利植入囊袋内而避免误植入睫状沟。注吸粘弹剂要充分，以免术后高眼压发生。儿童白内障核较软，晶体皮质和幼年核一般可通过灌注抽吸手柄清除，几乎不用超声能量。但超声乳化系统治疗先天性白内障具有以下等优点［7］：1)切口小,抽吸时前房稳定性好,可减轻对血-房水屏障的破坏及低眼压时血浆成分从Schlemm管返流入前房,从而减轻术后炎症反应；2)能一次性完成对软晶状体核及皮质的抽吸，减轻对眼内组织的刺激；3)能在完整的囊袋内形成涡流，对皮质的抽吸尤其对晶状体赤道部及其前囊下的晶状体上皮细胞抽吸冲刷的更加干净；4)完整的连续环形撕囊，能避免诱发眼纤维结缔组织的异常增生。再者，术中充分的水分离可有效的减少手术时间和所需灌注液用量，能更快更彻底的清除晶状体皮质，而且灌注液冲刷晶状体上皮细胞使其与囊膜分离能延缓后发障的发生［8］。

目前，对于先天性白内障术中后囊膜的处理仍存较大争议，为保持视轴区的长期透明，许多学者支持术中行后囊环形撕囊联合前部玻璃体切除，但我们认为：该手术破坏了玻璃体前界膜及玻璃体的完整性，使囊样黄斑水肿发生率增加，玻璃体易嵌顿于伤口及其它眼内组织，增加了术后发生视网膜脱离的危险性；并且手术时间延长对眼前节的骚扰较大，术后并发症发生率高；婴幼儿眼前房空间相对狭小手术操作具有一定难度，同时由于婴幼儿眼晶状体囊袋张力较高，囊膜的韧性较大，连续环形撕囊难度较大，很难控制前囊膜和后囊膜撕除的大小及方向，易导致撕囊失败，使人工晶体难以固定。目前，尚需对已行后囊撕囊及前部玻璃体切除术的儿童白内障患者进行长期随访直至成年，以充分了解可能对儿童眼球的健康和发育所带来的影响。所以我们并不主张把前部玻璃体切割术作为常规儿童先天性白内障手术［9-10］。但是，先天性白内障术后后发障的发生率几乎为100%［1］，我们应用Nd:YAG激光治疗后发障，不能配合的患儿，经水合氯醛灌肠后或氯胺酮静脉基础麻醉后可完全配合治疗，虽然有报道Nd:YAG激光后囊切开后57%的患儿会发生玻璃体前界膜混浊需要二次处理，17%的患儿需要行第三次手术处理［11-12］，但只要随访及时并不存在需三次手术切除机化膜的问题。    　　对于需要植入人工晶体的患儿，均在手术麻醉后立即进行人工晶体度数测量，然后根据患儿的年龄选择性预留一定的远视度数，具体依据张振平《晶状体病学》的儿童人工晶体植入度数参考方案，术后通过配戴框架眼镜或角膜接触镜矫正残余度数。    　　综上所述，由于儿童眼球结构发育和先天性白内障疾病本身的特殊性，其手术指征、手术时机、手术方法、术后处理及屈光矫正等均与成人白内障手术有所不同。因此，需要掌握一些特殊的手术技巧和术后并发症的处理方法。另外，患儿及家长的密切配合，包括定期随访、对药物和屈光矫正治疗的依从性等多方面因素也影响患儿术后视力恢复。我们相信，随着手术设备和技术的提高，手术经验的积累，人工晶体材料和设计的不断改进，相关基础试验研究的进一步深入，以及围手术期处理的完善，先天性白内障患儿术后将会获得更好的视功能和满意的效果，这对于患儿的一生有重大的意义和影响。

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